Bước đầu nghiên cứu phục hồi chức năng sinh hoạt hàng ngày cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

Hướng dẫn khoa học: Tiến sỹ Cao Minh Châu hà nội- 2003 Lời cam đoan Tôi xin cam đoan: Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và kết quả thu được là hoàn toàn sự thật, và chưa được công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày 20 tháng 06 năm 2003 Sinh viên Vũ Mạnh Hùng lời cảm ơn Nhân dịp luận văn được hoàn thành, cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành nhất đến: Tiến sĩ: cao minh châu Phó trưởng bộ môn Phục Hồi Chức Năng trường Đại Học Y Hà Nội. Người thầy kính mến đã hết lòng dạy dỗ, tận tình hướng dẫn, truyền thụ những kiến thức và kinh nghiệm quý báu, dìu dắt tôi trên con đường nghiên cứu khoa học và trực tiếp giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này. Xin đặc biệt chân thành cảm ơn quý thầy cô đã dạy dỗ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu khoa học và góp nhiều ý kiến quý giá cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn: Phó giáo sư - Tiến sĩ: nguyễn xuân nghiên Trưởng bộ môn Phục Hồi Chức Năng trường Đại Học Y Hà Nội. Trưởng khoa Phục Hồi Chức Năng Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội. Tiến sĩ: Lê văn thính Trưởng khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai Hà Nội. Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu và Phòng đào tạo đại học trường Đại Học Y Hà Nội Bộ môn Phục Hồi Chức Năng trường Đại Học Y Hà Nội Khoa Phục Hồi Chức Năng Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai Hà Nội Đã tạo điều kiện thuận lợi và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thực hiện luận văn tốt nghiệp. Tất cả các bệnh nhân đã đồng ý cho tôi thu thập kết quả nghiên cứu và các tác giả có công trình nghiên cứu xin được tham khảo trong luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cha mẹ, gia đình tôi và bạn bè thân thiết đã động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi và hết lòng cổ vũ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học. các từ viết tắt 1 - Phục Hồi Chức Năng ( PHCN ) 2- Tai biến mạch máu não ( TBMMN ) 3- Tổ chức Y tế thế giới ( WHO ) Đặt vấn đề Tai biến mạch máu não là một vấn đề lớn của Y học các nước trong nhiều thập kỷ qua. Bệnh do nhiều nguyên nhân khác nhau, có thể gây tử vong nhanh chóng hoặc để lại nhiều di chứng nặng nề, đặc biệt là các di chứng về vận động. Đó là gánh nặng không chỉ đối với người bệnh, gia đình mà còn ảnh hưởng đến cả cộng đồng và quốc gia của họ. Theo công bố của tổ chức Y tế thế giới (WHO) tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ ba sau ung thư và tim mạch. Tai biến mạch máu não có nhiều triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Trong đó liệt nửa người là triệu chứng hay gặp và cũng là nguyên nhân chủ yếu gây ra các biến chứng thứ phát nguy hiểm khác. Trong điều trị TBMMN, vấn đề đặt ra, không phải chỉ thêm năm tháng cho cuộc sống (tức kéo dài tuổi thọ), mà phải thêm sức sống cho năm tháng (tức chất lượng cuộc sống). Muốn vậy, ngoài việc luyện tập thể chất, tinh thần, người bệnh còn phải lo bảo vệ sức khoẻ chống bệnh tật Ngày nay với sự tiến bộ không ngừng của y học, nhiều phương tiện chẩn đoán và phương pháp điều trị hiện đại đã giúp cho việc dự phòng, điều trị và PHCN có hiệu quả cao hơn, cải thiện đáng kể tiên lượng của người bệnh. Khả năng phục hồi của người bệnh TBMMN phụ thuộc rất nhiều vào việc chẩn đoán, điều trị, PHCN và dự phòng kịp thời. Hiện nay ở Việt Nam, vấn đề phục hồi sau TBMMN ngày càng được quan tâm hơn. Những người bị liệt nửa người do TBMMN cũng được phục hồi vận động tốt hơn, giúp họ được tái hội nhập với xã hội. Để đánh giá sự phục hồi đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: " Bước đầu nghiên cứu phục hồi chức năng sinh hoạt hàng ngày cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não" với mục đích: Tìm hiểu kết quả PHCN sinh hoạt hàng ngày của người bệnh liệt nửa người do TBMMN tại các thời điểm đánh giá khác nhau. phần 1: Tổng quan tài liệu 1.1- Đinh nghĩa TBMMN: Theo WHO: "Tai biến mạch máu não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh trung ương, thường là khu trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ, các khám nghiệm loại trừ nguyên nhân chấn thương" ( Công bố năm 1990 bản tổng hợp).[21] 1.2.- Tình hình tai biến mạch máu não trên thế giới và Việt Nam: 1.2.1- Trên thế giới: Theo thống kê của WHO, tai biến mạch máu não là một trong mười nguyên nhân gây tử vong cao nhất. Tỉ lệ tử vong do tai biến mạch máu não đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư [18] Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 500.000 người bị tai biến mạch máu não, trong số đó thì 1/3 bị tử vong và giảm khả năng, tỉ lệ tử vong trong 1 tháng đầu chiếm 30 - 40% và 2/3 số bệng nhân sống sót trở thành tàn tật, 50% bệnh nhân sống sót 7 năm sau tai biến mạch máu não và 35% sau 10 năm [41]. Theo số liệu thống kê của WHO năm 1990 ước tính có 2,1 triệu người bị tử vong vì tai biến mạch máu não tại châu á bao gồm 1,3 triệu người ở Trung Quốc, 448.000 người ở ấn Độ và 390.000 người ở các nơi khác trừ Nhật Bản.[18] Bệnh nhân vào điều trị tai biến mạch máu não ở Trung Quốc là 40%, ấn Độ là 11%, Philipin là 10%, Hàn Quốc là 16%, Indonesia là 8%, Việt Nam là 7%, Thái Lan là 6%, Malaysia là 2%[18]. 1.2.2- ở Việt Nam: Theo Lê Văn Thành và cộng sự, tỉ lệ hiện mắc trung bình hàng năm của tai biến mạch máu não là 416/ 100.000 dân, tỉ lệ mắc là 152/100.000 dân[27]. Theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự, tỉ lệ hiện mắc là 99,44/100.000 dân, tỉ lệ mới mắc là 36/100.000 dân và tỉ lệ tử vong là 27/100.000 dân, tỉ lệ tai biến mạch máu não của nam và nữ là: nam/nữ = 1,48/1.[13] Lê Văn Thành khi nghiên cứu 1036 bệnh nhân tai biến mạch máu não trong 10 năm (1981 - 1990) đã thấy tỉ lệ nhồi máu não là 76%[27]. Kể từ tháng 9 năm 1997 đến tháng 6 năm 2000 tai khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận khoảng 1.220 bệnh nhân tai biến mạch máu não tuổi từ 11 - 89.[17] Tỉ lệ di chứng nhẹ và vừa của tai biến mạch máu não là 68,42%, tỉ lệ di chứng nặng là 27,69%, trong đó di chứng về vận động chiếm 92,96% tổng số bệnh nhân liệt nửa người. Tỉ lệ tai biến mạch máu não đang sống tại cộng đồng có nhu cầu phục hồi chức năng là 94%.[18] 1.3- Tình hình di chứng và tàn tật do tai biến mạch máu não trên thế giới và Việt Nam: 1.3.1- Trên thế giới: Theo WHO có từ 1/3 đến 2/3 người bệnh sống sót sau tai biến mạch máu não trở thành tàn tật vĩnh viễn. Còn Hakett cho biết 61% người bệnh sống sót sau tai biến mạch máu não để lại di chứng, 50% phải phụ thuộc người khác trong sinh hoạt hàng ngày. [21] Tại Pháp, có 50% tàn phế do tai biến mạch máu não.[21] Theo David [15] các di chứng thường gặp trong bộ máy vận động bao gồm: + Đau khớp vai bên liệt do không cử động được hết tầm chiếm 45% bệnh nhân liệt nửa người. + Gập khớp khuỷu do cơ gập khuỷu ngắn lại chiếm 73%. + Gập khớp cổ tay ở phía lòng bàn tay do mất chức năng gập phía lưng bàn tay và duỗi các ngón tay chiếm 92%. + Quay sấp cổ tay bên liệt chiếm 75%. + Khớp gối bên liệt luôn duỗi gây khó khăn khi đi lại chiếm 88%. + Gân Achille ngắn lại gây "bàn chân rủ" chiếm 94%. Theo Russell [15] 50% bệnh nhân sống sót sau tai biến mạch máu não bị tàn tật. Qua thời kỳ điều trị tại bệnh viện, căn cứ vào cuộc điều tra ở Framingham: 84% người bệnh sống sót sau tai biến mạch máu não trở thành ít nhiều tàn phế, phải sống ở nhà hoặc lệ thuộc vào người khác. [15] 1.3.2- VIệt Nam: Theo Nguyễn Văn Đăng, di chứng nhẹ và vừa chiếm tỉ lệ cao 68,42%, di chứng về vận động chiếm 92,62%.[14] Theo Cao Minh Châu và cộng sự nghiên cứu thấy di chứng về vận động chiếm tỉ lệ cao gồm: Đau khớp vai chiếm 69,88%, Quay sấp cẳng tay chiếm 73,49%, còn gập phía lòng khớp cổ tay chiếm 87,95% và gập phía lòng khớp cổ chân chiếm 96,39%. [2] Theo Trần Văn Chương và cộng sự di chứng về vận động do tai biến mạch máu não chiếm tỉ lệ cao, co rút gập mặt lòng cổ tay chiếm 87,90%, co rút gân gót bên liệt chiếm 93,60%, quay sấp cẳng tay bên liệt chiếm 73,40% và khớp háng bên liệt không gấp khi đi bình thường chiếm 90,30%.[4] 1.4- Các nghiên cứu về TBMMN trên thế giới và Việt Nam: 1.4.1- Các nghiên cứu trên thế giới: Theo Sveen U và cộng sự, mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày cao hay thấp phụ thuộc không nhỏ vào tình trạng chức năng vận động nhiều hay ít.[53] Yamashita K và cộng sự khi nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày ở những bệnh nhân TBMMN thấy hai yếu tố chính ảnh hưởng đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày là chỉ số mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày ngay trước khi tiến hành PHCN và khoảng thời gian kể từ khi bệnh khởi phát đến khi bắt đầu tiến hành PHCN.[55] Ishikawa R và cộng sự cho rằng phục hồi mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày liên quan mật thiết với nhóm tuổi, thời gian nằm viện, thị lực và khả năng định hướng của bệnh nhân.[42] Pederson P.M và cộng sự cho rằng các bệnh nhân TBMMN có khiếm khuyết về định hướng sẽ ảnh hưởng tới mức độ độc lập trong các sinh hoạt hàng ngày.[49] Theo Jorgensen H.S và cộng sự tỉ lệ độc lập trong các sinh hoạt hàng ngày cao hay thấp phụ thuộc vào mức độ TBMMN nặng hay nhẹ.[43] Mức độ TBMMN càng nặng thì sự phục hồi về chức năng trong sinh hoạt hàng ngày càng khó khăn.[44] Okamusa T và cộng sự khi nghiên cứu sự tham gia của các kỹ thuật viên vật lý trị liệu trong chương trình PHCN dựa vào cộng đồng, thấy rằng việc tiến hành thường xuyên các chương trình PHCN và sự tham gia của các kỹ thuật viên vật lý trị liệu có tác dụng tốt cải thiện mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân.[48] Nakayama H và cộng sự khi nghiên cứu ảnh hưởng của tuổi tới kết quả hồi phục của TBMMN thấy rằng mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người trẻ tuổi phục hồi tốt hơn người cao tuổi.[47] Tiến hành theo dõi 50 người dưới 18 tuổi, Hurvitz E.A và cộng sự thấy tuổi trẻ là yếu tố thuận lợi cho sự phục hồi về mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày.[39] Nghiên cứu khác nhau trong hồi phục về chức năng theo giới của 165 người bệnh sau 1 năm bị TBMMN Wyller T.B và cộng sự cho biết mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của nam giới cao hơn so với nữ giới.[54] Chae.J và cộng sự, nghiên cứu trên hai nhóm bệnh nhân chảy máu não và nhồi máu não, sau PHCN thấy rằng mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày giữa hai nhóm không có sự khác nhau.[28] Một công trình nghiên cứu trong bệnh viện ở Anh, tổng kết dựa vào hỏi người bênh sống sót sau TBMMN 3 tháng cho biết: Nếu người bệnh ngay từ đầu không tự đi lại, mặc quần áo, ăn uống, ra khỏi giường để tự ngồi vào ghế bánh thì số người may mắn tự làm được việc đó tương ứng là 65%, 68%, 54% và 68%: còn nếu người bệnh có liệt tay sau 2 tuần không cử động được thì số người may mắn dùng lại được cánh tay đó là 14%.[28] Indredavik B và cộng sự nghiên cứu cho biết những người bị TBMMN đựơc áp dụng điều trị và chăm sóc toàn diện khoảng 18,6 ngày nằm viện có: 56% là độc lập hoàn toàn trong các sinh hoạt hàng ngày sau 6 tuần và tỉ lệ này là 60% sau 26 tuần bị bệnh, còn đối với những người không được điều trị và chăm sóc toàn diện chỉ có 48% độc lập hoàn toàn trong các sinh hoạt hàng ngày sau 6 tuần và tỉ lệ này là 49,4% sau 28 tuần bị bệnh.[41] Nghiên cứu và theo dõi 76 bệnh nhân TBMMN với thời gian PHCN từ 20 đến 171 ngày, Grimby G và cộng sự nhận thấy vào thời điểm kết thúc chương trình có 20% số người sau TBMMN độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày và khoảng 50% cần trợ giúp.[38] Schutte T và cộng sự tiến hành chương trình PHCN cho 72 người sau TBMMN với thời gian trung bình là 72,3 ngày thấy rằng 2 năm sau TBMMN có 76,6% tiến bộ về chức năng vận động và 61,1% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày.[51] Tiến hành chương trình PHCN cho 277 bệnh nhân TBMMN với thời gian nằm viện của nam giới là 57 ± 32 ngày: của nữ giới là 68 ± 40 ngày, Maehlum.S và cộng sự cho biết có 88% các trường hợp độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày khi ra viện.[45] Samuelsson M và các cộng sự nghiên cứu 81 bệnh nhân nhồi máu não lần đầu cho biết: với thời gian dưới 3 năm sau TBMMN mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày chiếm từ 58% đến 64%; còn phụ thuộc hoàn toàn chiếm từ 12% đến 24%.[50] Khi nghiên cứu, theo dõi những người sống sót sau TBMMN lần đầu tiên, để tìm ra những vấn đề trong chương trình PHCN dựa vào cộng đồng, Motegi A và cộng sự cho biết 2 năm sau TBMMN có 62% độc lập hoàn toàn trong các sinh hoạt hàng ngày.[46] Bằng phương pháp phỏng vấn qua điện thoại để nghiên cứu ảnh hưởng của TBMMN đối với chất lượng cuộc sống của 199 bệnh nhân TBMMN lần thứ nhất với độ tuổi từ 17 - 49 tại cộng đồng, Alfassa S và cộng sự cho thấy có 86% các trường hợp độc lập hoàn toàn trong các sinh hoạt hàng ngày sau 1 năm bị bệnh, không có sự thay đổi có ý nghĩa về mức độ độc lập trong các sinh hoạt hàng ngày ở những năm tiếp theo và họ cho rằng cần phải phát triển mạnh mẽ chương trình PHCN dựa vào cộng đồng.[31] Tiến hành theo dõi 129 người sau TBMMN đã nằm viện điều trị trung bình 45,6 ngày và 1/3 các đối tượng này đã được điều trị PHCN với thời gian trung bình là 72,3 ngày, Belanger L và cộng sự cho biết, 6 tháng sau TBMMN có 43% độc lập hoàn toàn và 47,5% cần có sự trợ giúp trong sinh hoạt hàng ngày.[34] Indredavik B và cộng sự nghiên cứu 220 bệnh nhân TBMMN được chia thành 2 nhóm, mỗi nhóm 110 bệnh nhân, trong đó 1 nhóm được can thiệp PHCN, còn 1 nhóm không có can thiệp PHCN, kết quả 10 năm sau TBMMN cho thấy: trong số những người còn sống ở nhóm có can thiệp PHCN có 51,85% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày, tỉ lệ cần sự trợ giúp và phụ thuộc hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày chiếm 48,15%; còn ở nhóm không can thiệp điều trị PHCN chỉ có 42,86% độc lập hoàn toàn; 57,14% cần sự trợ giúp và phụ thuộc hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày.[40] Jorgensen và cộng sự khi tiến hành chương trình PHCN cho bệnh nhân TBMMN với thời gian trung bình là 37 ngày sau khi kết thúc chương trình, thấy tỉ lệ các đối tượng có chỉ số Barthel dưới 70 điểm chiếm từ 25% - 50%[43] và với thời gian 6 tháng sau TBMMN chỉ có 4% độc lập hoàn toàn đối với TBMMN rất nặng, 13% độc lập hoàn toàn đối với TBMMN nặng và 37% đối với TBMMN trung bình, còn đối với TBMMN nhẹ có 68%độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày.[44] Tiến hành chương trình vật lý trị liệu 3 tháng cho 28 người có thời gian từ 6 - 12 tháng sau TBMMN, Sonde L và cộng sự thấy rằng sau 3 năm chỉ số Barthel của các trường hợp này là 78,1 ± 16,6.[52] Năm 1990, Loewen S.C và Anderson B.A tiến hành nghiên cứu tại trung tâm vật lý và thần kinh học Canada những bệnh nhân sau đột quỵ được sử dụng thang điểm Barthel để đánh giá sự thay đổi của quá trình PHCN ở tay và chân. Kết quả là không có sự thay đổi rõ rệt sau 3 ngày và 1 tuần mà sau 1 tháng mới có sự thay đổi rõ rệt thể hiện ở mẫu vận động khi đi lại.[28] 1.4.2- Các nghiên cứu tại Việt Nam: Nguyễn Thuỳ Hương cho biết, di chứng của TBMMN thường là liệt nửa người, do đó ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt hàng ngày.[19] Theo Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự với chương trình PHCN dựa vào cộng đồng có 43,5% người tàn tật hội nhập xã hội [25] còn khi tìm hiểu nhận thức nhu cầu và nguyện vọng của người tàn tật qua chương trình PHCN dựa vào cộng đồng tại 3 tỉnh: Thái Bình, Nam Hà, Hoà Bình thấy rằng sự tiến bộ về mặt tinh thần, xã hội và thể chất là đáng ghi nhận tỉ lệ sức khoẻ của người tàn tật được cải thiện là 75,5%, người tàn tật có thể chăm sóc bản thân nhiều hơn là 54,4% từ khi tham gia vào chương trình PHCN dựa vào cộng đồng.[24] Cao Minh Châu và cộng sự qua nghiên cứu tổng kết 83 trường hợp liệt nửa người tại các huyện triển khai chương trình PHCN dựa vào cộng đồng có sử dụng dụng cụ PHCN thấy rằng chức năng của người tàn tật được cải thiện, để phòng được các di chứng nặng nề , các biến dạng ở cổ tay, cổ chân so với nơi không có chương trình PHCN dựa vào cộng đồng[1] và 81,4% bệnh nhân liệt nửa người có sử dụng dụng cụ PHCN thì tình trạng tàn tật được cải thiện rõ rệt[2] Theo Dương Xuân Đạm PHCN vận động cho người sau TBMMN là một quá trình lâu dài, chủ yếu là tại cộng đồng, thời gian khoảng từ 12 - 18 tháng.[11] Ngô Đăng Thục khi nghiên cứu 43 bệnh nhân tắc mạch máu não hệ động mạch cảnh trong thấy rằng: 90,7% các trường hợp đều tiến triển tốt, đều tự đi lại được, tùy mức độ có thể tự phục vụ trong sinh hoạt cá nhân cho đến mức độ tiếp tục làm việc và công tác như trước [28] và khi tiến hành theo dõi và điều trị cho 30 bệnh nhân nhồi máu não bằng các thuốc Cavinton, thấy rằng 8 tuần sau TBMMN: 67% các đối tượng có chỉ số Barthel từ 70 - 89 điểm và không có trường hợp nào đạt được 90 - 100 điểm.[29] Nguyễn Văn Đăng cho biết, sau TBMMN thì 15,7% còn cố gắng tự phục vụ được, 33,08% cần sự giúp đỡ 1 phần và 51,15% phụ thuộc hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày.[15] Phạm Văn Phú đánh giá tình hình PHCN trong sinh hoạt hàng ngày tại tỉnh Thái Bình thấy rằng: Mức độ độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày chiếm 46,84%, mức độ cần trợ giúp là 47,21%, mức độ phụ thuộc hoàn toàn chiếm tỉ lệ thấp 5,95%. Mức độ phụ thuộc hoàn toàn của nữ giới cao hơn nam giới.[26] 2: đối tượng và phương pháp nghiên cứu 1.Đối tượng nghiên cứu: 1.1.Nhóm I: Nhóm can thiệp PHCN: 1.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được chẩn đoán TBMMN có triệu chứng liệt nửa người dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng. Bệnh nhân bị TBMMN lần đầu tiên. Khi vào viện bệnh nhân tỉnh hoàn toàn: Glasgow 15 điểm Bệnh nhân được can thiệp trực tiếp PHCN vận động tại bệnh viện ít nhất 15 ngày và có sự hướng dẫn tập luyện khi về nhà. 1.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: Bệnh nhân liệt nửa người nhưng không do TBMMN. Bệnh nhân bị TBMMN không có liệt nửa người. Bệnh nhân bị TBMMN lần thứ hai trở đi. Bệnh nhân vào viện trong tình trạng rối loạn ý thức: Glasgow < 15 điểm. 1.2. Nhóm II: Nhóm chứng: 1.2.1.Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng: Bệnh nhân được chẩn đoán TBMMN có triệu chứng liệt nửa người dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng. Bệnh nhân bị TBMMN lần đầu tiên. Khi vào viện bệnh nhân tỉnh hoàn toàn: Glasgow 15 điểm. Bệnh nhân không được can thiệp trực tiếp PHCN vận động hay hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa PHCN nhưng vẫn được điều trị nội khoa thần kinh. 1.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân liệt nửa người không do TBMMN. Bệnh nhân bị TBMMN không có liệt nửa người. Bệnh nhân bị TBMMN lần thứ hai trở đi. Bệnh nhân vào viện trong tình trạng rối loạn ý thức: Glasgow < 15 điểm. 2. Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp đánh giá lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng Chúng tôi có thể tóm tắt quá trình nghiên cứu như sau: Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng Xác định mẫu bệnh án Nghiên cứu giống nhau Chẩn đoán xác định liệt nửa người do TBMMN Lượng giá chức năng Điều trị nội khoa thần kinh và tiến hành PHCN trong bệnh viện Điều trị nội khoa thần kinh trong bệnh viện Tiếp tục theo dõi và hướng dẫn điều trị PHCN tập vận động tại nhà Bệnh nhân và gia đình tự luyện tập vận động, tập không có hướng dẫn của bác sỹ chuyên khoa Sử dụng chỉ số Barthel để đánh giá kết quả sau: 30; 60; 90 ngày So sánh kết quả thu được giữa 2 nhóm 3.Cỡ mẫu: Chọn ngẫu nhiên mỗi nhóm với N ³ 30 bệnh nhân. Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn: Nhóm can thiệp PHCN với n = 30 bệnh nhân và nhóm chứng với n = 32 bệnh nhân 4.Phương pháp xử lý số liệu: Sử dụng thuật toán thống kê y học khi bình phương (c2) và xử lý kết quả thu được bằng chương trình Epi-info 6.0. phần 3: kết quả nghiên cứu Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ở nhóm I Tuổi Nam Nữ Tổng số n % n % n % 16 -> 44 2 6,7 1 3,3 3 10,0 45 -> 59 7 23,3 3 10,0 10 33,3 60 -> 75 6 20,0 8 26,7 14 46,7 > 75 1 3,3 2 6,7 3 10,0 Tổng số 16 53,3 14 46,7 30 100 Nhận xét: Trong số 30 bệnh nhân: bệnh nhân tuổi thấp nhất là 40; cao nhất là 80. số bệnh nhân trong nhóm tuổi 60 -> 75 chiếm tỉ lệ cao nhất (46,7%). Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ở nhóm I Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ở nhóm II Tuổi Nam Nữ Tổng số n % n % n % 16 -> 44 1 3,1 0 0 1 3,1 45 -> 59 7 21,9 4 12,5 11 34,4 60 -> 75 10 31,3 7 21,9 17 53,2 > 75 1 3,1 2 6,2 3 9,3 Tổng số 19 59,4 13 40,6 32 100 Nhận xét: trong số 32 bệnh nhân chỉ có 1 bệnh nhân dưới 44 tuổi. Số bệnh nhân trong nhóm tuổi 60 ->75 chiếm tỷ lệ cao nhất (53,2%). Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ở nhóm II Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo định khu tổn thương bên liệt ở nhóm I Vị trí liệt Nam Nữ Tổng số n % n % n % Liệt bên phải 10 33,3 6 20,0 16 53,3 Liệt bên trái 6 20,0 8 26,7 14 46,7 Tổng số 16 53,3 14 46,7 30 100 Nhận xét: Số bệnh nhân liệt bên phải và liệt bên trái chiếm tỉ lệ tương đương nhau trong nhóm nghiên cứu, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo định khu tổn thương bên liệt ở nhóm I Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo định khu tổn thương bên liệt ở nhóm II Vị trí liệt Nam Nữ Tổng số n % n % n % Liệt bên phải 10 31,3 5 15,6 15 46,9 Liệt bên trái 9 28,1 8 25,0 17 53,1 Tổng số 19 59,4 13 40,6 32 100 Nhận xét: Số bệnh nhân liệt bên phải và liệt bên trái chiếm tỉ lệ tương đương nhau trong nhóm chứng, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo định khu tổn thương bên liệt ở nhóm II Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân liệt nửa người ở nhóm I Nguyên nhân liệt nửa người Nam Nữ Tổng số n % n % n % Xuất huyết não 4 13,3 4 13,4 8 26,7 Nhồi máu não 12 4,0 10 33,3 22 73,3 Tổng số 16 53,3 14 46,7 30 100 Nhận xét: Trong số 30 bệnh nhân có: 8 bệnh nhân xuất huyết não chiếm tỷ lệ 26,7%. Số bệnh nhân nhồi máu não là 22 chiếm tỷ lệ 73,3%. Số bệnh nhân nhồi máu não nói chung cũng như nói riêng cho từng giới đều cao hơn số bệnh nhân xuất huyết não. Biểu đố 3.5. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân liệt nửa người ở nhóm I Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân liệt nửa người ở nhóm II Nguyên nhân liệt nửa người Nam Nữ Tổng số n % n % n % Xuất huyết não 5 15,6 4 12,5 9 28,1 Nhồi máu não 14 43,8 9 28,1 23 71,9 Tổng số 19 59,4 13 40,6 32 100 Nhận xét: Trong số 32 bệnh nhân có: 9 bệnh nhân xuất huyết não chiếm tỷ lệ 28,1%. Số bệnh nhân nhồi máu não là 23 chiếm tỷ lệ 71,9%. Số bệnh nhân nhồi máu não nói chung cũng như nói riêng cho từng giới đều cao hơn số bệnh nhân xuất huyết não. Biểu đố 3.6. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân liệt nửa người ở nhóm II Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi đột quỵ đến khi bắt đầu được tập luyện PHCN. Thời gian bắt đầu tập luyện PHCN Xuất huyết não Nhồi máu não Tổng số n % n % n % 1 -> 6 tuần 6 20,0 12 40,0 18 60,0 7 -> 12 tuần 1 3,3 6 20,0 7 23,3 Sau 12 tuần 1 3,4 4 13,3 5 16,7 tổng số 8 26,7 22 73,3 30 100 Nhận xét: trong số 30 bệnh nhân: Có 18 bệnh nhân được tập luyện PHCN trong 6 tuần đầu chiếm 60,0%. Số bệnh nhân được tập luyện PHCN sau 12 tuần chiếm tỉ lệ thấp (16,7%). Số bệnh nhân bắt đầu được tập luyện PHCN từ 1 -> 6 tuần chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả nhóm bệnh nhân xuất huyết não như nhóm bệnh nhân nhồi máu não. Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi đột quỵ đến khi bắt đầu được tập luyện PHCN. Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo thời gian tập luyện PHCN. Thời gian tập luyện PHCN Xuất huyết não Nhồi máo não Tổng số n % n % n % 2 -> 4 tuần 2 6,7 8 26,6 10 33,3 Trên 4 tuần 6 20,0 14 46,7 20 66,7 Tổng số 8 26,7 22 73,3 30 100 Nhận xét: Trong số 30 bệnh nhân : Số bệnh nhân được tập luyện PHCN trên 4 tuần là 20 bệnh nhân (chiếm 66,7%), dưới 4 tuần là 10 bệnh nhân (chiếm 33,3%). Số bệnh nhân được tập luyện PHCN trên 4 tuần chiếm tỉ lệ cao hơn ở cả nhóm bệnh nhân xuất huyết não cũng như nhồi máu não. Biểu đồ 3.8. Phân bố bệnh nhân theo thời gian tập luyện PHCN. Bảng 3.9. Mức độ thiếu sót thần kinh theo nhóm tuổi khi mới vào viện ở nhóm I. Tuổi Chỉ số Barthel Tổng số Tốt Khá Không kết quả n % n % n % n % 16 -> 44 0 0 1 33,3 2 66,7 3 100 45 -> 59 1 10,0 3 30,0 6 60,0 10 100 60 -> 75 2 14,3 4 28,6 8 57,1 14 100 > 75 0 0 0 0 3 100 3 100 Tổng số 3 10,0 8 26,7 19 63,3 30 100 Nhận xét: Khi mới vào viện, đa số bệnh nhân ở các nhóm tuổi đều có thiếu sót thần kinh. Đặc biệt ở nhóm tuổi trên 75; 100% bệnh nhân đều có điểm theo chỉ số Barthel dưới 50 (không kết quả). Biểu đồ 3.9. Mức độ thiếu sót thần kinh theo nhóm tuổi khi mới vào viện ở nhóm I. Bảng 3.10. Kết quả phục hồi về mức độ thiếu sót thần kinh theo nhóm tuổi sau 3 tháng ở nhóm I Tuổi Chỉ số Barthel Tổng số Tốt Khá Không kết quả n % n % n % n % 16 -> 44 1 33,3 1 33,3 1 33,4 3 100 45 -> 59 3 30,0 5 50,0 2 20,0 10 100 60 -> 75 2 14,3 5 35,7 7 50,0 14 100 > 75 0 0 1 33,3 2 66,7 3 100 Tổng số 6 20,0 12 40,0 12 40,0 30 100 Nhận xét: Kết quả PHCN về mức độ thiếu sót thần kinh tốt nhất ở nhóm tuổi 45 -> 59 (tỷ lệ tốt, khá chiếm 80%). Trong khi đó, tỷ lệ không kết quả ở nhóm tuổi trên 75 vẫn cao (66,7%). Biểu đồ 3.10. Kết quả phục hồi về mức độ thiếu sót thần kinh theo nhóm tuổi sau 3 tháng ở nhóm I Bảng 3.11. Mức độ thiếu sót thần kinh theo nhóm tuổi khi mới vào viện ở nhóm II. Tuổi Chỉ số Barthel Tổng số Tốt Khá Không kết quả n % n % n % n % 16 -> 44 0 0 0 0 1 100 1 100 45 -> 59 1 9,1 3 27,3 7 63,6 11 100 60 -> 75 0 0 3 17,6 14 82,4 17 100 > 75 0 0 1 33,3 2 66,7 3 100 Tổng số 1 3,1 7 21,9 24 75,0 32 100 Nhận xét: Khi mới vào viện, đa số bệnh nhân ở các nhóm tuổi đều có thiếu sót thần kinh. Chỉ có 1 bệnh nhân 49 tuổi có chỉ số Barthel là 80 điểm. Biểu đồ 3.11. Mức độ thiếu sót thần kinh theo nhóm tuổi khi mới vào viện ở nhóm II Bảng 3.12. Kết quả phục hồi về mức độ thiếu sót thần kinh theo nhóm tuổi sau 3 tháng ở nhóm II. Tuổi Chỉ số Barthel Tổng số Tốt Khá Không kết quả n % n % n % n % 16 -> 44 0 0 1 100 0 0 1 100 45 -> 59 2 18,2 4 36,4 5 45,4 11 100 60 -> 75 0 0 4 23,5 13 76,5 17 100 > 75 0 0 1 33,3 2 66,7 3 100 Tổng số 2 6,2 10 31,3 20 62,5 32 100 Nhận xét: Kết quả PHCN về mức độ thiếu sót thần kinh tốt nhất ở nhóm tuổi 45 -> 59 và 16 -> 44, số bệnh nhân đạt điểm theo chỉ số Barthel tốt, khá ở hai nhóm tuổi này là 100% và 54,6%. Biểu đồ 3.12. Kết quả phục hồi về mức độ thiếu sót thần kinh theo nhóm tuổi sau 3 tháng ở nhóm II. Bảng 3.13. Đánh giá kết quả PHCN sinh hạt hàng ngày sau đột quỵ ở các thời điểm đánh giá theo chỉ số Barthel ở nhóm I. Kết quả Chỉ số Barthel Lúc vào viện Sau 30 ngày Sau 60 ngày Sau 90 ngày n % n % n % n % Tốt 3 10,0 4 13,3 4 13,3 6 20,0 Khá 8 26,7 9 30,0 10 33,3 12 40,0 Không kết quả 19 63, 17 56,7 16 53,4 12 40,0 Tổng số 30 100 30 100 30 100 30 100 Nhận xét: So với lúc vào viện, kết quả PHCN sinh hoạt hàng ngày theo chỉ số Barthel sau 30 ngày và sau 60 ngày là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Nhưng sau 90 ngày kết quả PHCN sinh hoạt hàng ngày lại có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Biểu đồ 3.13. Đánh giá kết quả PHCN sinh hạt hàng ngày sau đột quỵ ở các thời điểm đánh giá theo chỉ số Barthel ở nhóm I. Bảng 3.14. Đánh giá kết quả PHCN sinh hạt hàng ngày sau đột quỵ ở các thời điểm đánh giá theo chỉ số Barthel ở nhóm II. Kết quả Chỉ số Barthel Lúc vào viện Sau 30 ngày Sau 30 ngày Sau 30 ngày n % n % n % n % Tốt 1 3,1 1 3,1 1 3,1 2 6,2 Khá 7 21,9 9 28,1 9 28,1 10 31,3 Không kết quả 24 75,0 22 68,8 22 68,8 20 62,5 Tổng số 32 100 32 100 32 100 32 100 Nhận xét: Kết quả PHCN ở các thời điểm đánh giá không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Biểu đồ 3.14. Đánh giá kết quả PHCN sinh hạt hàng ngày sau đột quỵ ở các thời điểm đánh giá theo chỉ số Barthel ở nhóm II. Bảng 3.15. So sánh kết quả PHCN vận động theo chỉ số Barthel giữa nhóm I và nhóm II. Nhóm Tốt Khá Không kết quả Tổng số n % n % n % n % NhómI 6 20,0 12 40,0 12 40,0 30 100 Nhóm II 2 6,2 10 31,3 20 62,5 32 100 Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm I và II về PHCN vận động theo chỉ số Barthel. Biểu đồ 3.15: So sánh kết quả PHCN vận động theo chỉ số Barthel giữa nhóm I và nhóm II. Phần 4: bàn luận 4.1. Về tuổi và giới: Bệnh nhân trong cả hai nhóm nghiên cứu của chúng tôi có tuổi thấp nhất là 40 và tuổi cao nhất là 80, tuổi trung bình là 60. Lứa tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 60 -> 75: chiếm 46,7% ở nhóm I và 53,2% ở nhóm II. Kết quả này phù hợp với một số tác giả trong và ngoài nước: Theo Lê Văn Thính thấy rằng tuổi từ 45 trở lên chiếm tỉ lệ cao 86% [18]. Theo thống kê tình hình TBMMN tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai từ 1997 - 2000 cho thấy lứa tuổi từ 46 trở lên chiếm tỉ lệ 68,7%. Theo các tài liệu nước ngoài, các tác giả đều thấy tuổi là yếu tố quan trọng nhất đối với TBMMN [32],[40],[47]: Tỷ lệ TBMMN tăng lên cùng với tuổi và nói chung ít xẩy ra trước 40 tuổi. Hầu hết TBMMN xẩy ra ở người trên 65 tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 10% số bệnh nhân trên 75 tuổi ở nhóm I và 9,3% ở nhóm II. Tỷ lệ này thấp hơn ở nhóm tuổi 60->75. Có lẽ do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn và cũng có thể do quan niệm TBMMN là cách kết thúc cuộc sống của người cao tuổi nên bệnh nhân ít được đưa đến viện. Về giới: Trong nhóm nghiên cứu (nhóm I) nam giới chiếm 53,3%, nữ giới chiếm 46,7%; tỉ lệ nam/nữ ằ 1,2. Trong nhóm chứng (nhóm II) nam giới chiếm 59,4%, nữ giới chiếm 40.6%; tỉ lệ nam/nữ ằ 1,5. Theo Nguyễn Văn Đăng [15] tỉ lệ nam/nữ = 1,48. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn ở nữ tuy nhiên vẫn không có ý nghĩa thống kê. Điều này có thể được lý giải phần nào bởi vì nam giới có thói quen hút thuốc lá, uống rượu nhiều hơn nữ giới, mà hút thuốc lá lại làm thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa mạch máu từ đó dẫn đến TBMMN. 4.2. Phân bố bệnh nhân theo định khu tổn thương bên liệt trên lâm sàng: Trong hai nhóm cùng nghiên cứu với 62 bệnh nhân thì tỉ lệ liệt bên phải và bên trái là tươ._.