Đánh giá kết quả tức thời của phương pháp can thiệp mạch vành trong hội chứng động mạch vành cấp

ÑAÙNH GIAÙ KEÁT QUAÛ TÖÙC THÔØI Ù Ù Á Û Ù Ø CUÛA PHÖÔNG PHAÙP CAN THIEÄP Û Ù Ä MAÏCH VAØNH TRONG HOÄI CHÖÙNG Ï Ø Ä Ù ÑOÄNG MAÏCH VAØNH CAÁPÄ Ï Ø Á NHAÂN 25 TRÖÔØNG HÔÏP TAÏI BEÄNH Â Ø Ï Ï Ä VIEÄN NGUYEÃN TRAÕI TÖØ 07/2004 Ä Ã Õ Ø ÑEÁN 04/2005Á Chuûû nhieämä : BS. HOÀ THANH TUØNGÀ Ø Thöïcï hieänä : BS. HOÀ DUÕNG TIEÁN À Õ Á BS. LE THANH PHONG BS. ÑOà ÑÌNH HUYà BS. HAØ TUAÁN KHAÙNHØ Á Ù BS. LÖÔNG HIEÁU TRUNGÁ ÑAËT VAÁN ÑEË Á ÀÀ Hoäiä chöùngù Maïchï Vaønhø Caápá ñöôïcï moââ taûû nhö moätä phoåå caùcù daïngï laâmâ saøngø töøø Nhoàià maùuù cô tim caápá (NMCTC) coùù ST cheânhâ leânâ ñeáná NMCTC khoângâ coùù ST cheânhâ leânâ , Côn ñau thaété ngöïcï khoângâ oånå ñònh (CÑTNKOÂÑ) . Haäuä quaûû:Trong soáá nhöõngõ BN coønø soángá ñeáná BV * Khoaûngû 12% BN bieåuå hieänä NMCTC coùù ST cheânhâ leânâ seõõ cheátá trong voøngø 6 thaùngù sau ñoùù. * 13% BN bieåuå hieänä Hoäiä chöùngù Maïchï Vaønhø Caápá khoângâ coùù ST cheânhâ leânâ . * 8% BN bieåuå hieänä CÑTNKOÂÑ ( theo nghieânâ cöùuù GRACE). Muïcï tieâuâ ñieàuà trò trong NMCTC coùù ST cheânhâ leânâ laøø phaûiû taùiù laäpä doøngø maùuù trong ñoängä maïchï vaønhø sôùmù , nhanh vaøø hoaønø toaønø ñeåå haïnï cheáá kích thöôùcù oåå nhoàià maùuù , giaûmû möùcù ñoää suy chöùcù naêngê thaátá Traùiù vaøø taêngê khaûû naêngê soángá cho beänhä nhaânâ . Coùù 2 phöông phaùpù taùiù töôùiù maùuù : •- Baèngè cô hoïcï (Can thieäpä ñoängä maïchï vaønhø qua oángá thoângâ ) •- Baèngè thuoácá (Thuoácá Tieâuâ Sôïiï Huyeátá ) Muïcï tieâuâ ñieàuà trò trong Hoäiä chöùngù Maïchï Vaønhø Caápá khoângâ coùù ST cheânhâ leânâ : Giaûmû nhöõngõ trieäuä chöùngù khôûiû ñaàuà . Phoøngø ngöøaø töûû vong hoaëcë NMCTC. Söïï choïnï löïaï phöông phaùpù ñieàuà trò Noäiä khoa hoaëcë Can thieäpä ÑMV laøø döïaï vaøoø söïï Phaânâ taàngà nguy cô. Nhoùmù Nguy cô cao coùù chæ ñònh Can thieäpä ñoängä maïchï vaønhø (theo Khuyeáná caùoù cuûaû Hoäiä Tim Maïchï Hoa Kyøø). Cuoáiá naêmê 2002, BV Nguyeãnã Traõiõ ñöôïcï trang bò 1 heää thoángá CATHLAB hieäuä TOSHIBA. Ñeáná giöõaõ naêmê 2003,khoa Tim maïchï ñaõõ baété ñaàuà aùpù duïngï PP Can thieäpä Ñoängä maïchï Vaønhø qua da trong ñieàuà trò Beänhä Ñoängä maïchï Vaønhø . Ñeáná hoâmâ nay, chuùngù toâiâ laømø nghieânâ cöùuù naøyø nhaèmè ñaùnhù giaùù hieäuä quaûû cuûaû PP Can thieäpä Maïchï Vaønhø qua da trong Hoäiä chöùngù Maïchï Vaønhø Caápá . MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙUÏ Â Â Ù ™Khaûoû saùtù yeáuá toáá nguy cô beänhä maïchï vaønhø . ™Ñaùnhù giaùù keátá quaûû can thieäpä maïchï vaønhø . ™Ñaùnhù giaùù tæ leää bieáná chöùngù trong quaùù trình chuïpï vaøø can thieäpä maïchï vaønhø . TOÅNG QUAN TAØI LIEÄUÅ Ø Ä Sinh beänhä hoïcï Hoäiä chöùngù Ñoängä maïchï Vaønhø caápá • 5 nguyeânâ nhaânâ chính cuûaû Hc ÑMV caápá : 1. Huyeátá khoáiá 2. Taécé ngheõnõ cô hoïcï (mechanical obstruction) 3. Taécé ngheõnõ ñoängä hoïcï (dynamic obstruction) 4. Vieâmâ 5. Taêngê nhu caàuà cuûaû cô quan (do thieáuá maùuù , cöôøngø giaùpù ... ) ¾Hoäiä chöùngù Maïchï Vaønhø Caápá laøø haäuä quaûû cuûaû vôõõ maûngû xô vöõaõ ñoängä maïchï trong ñoängä maïchï vaønhø . Cuïcï maùuù ñoângâ taïoï laäpä taïiï choãã vôõõ cuûaû maûngû xô vöõaõ seõõ daãnã ñeáná ngheïtï ÑMV baùnù phaànà hay hoaønø toaønø . ¾Ôûû BN coùù CÑTNKOÂÑ :  Veátá nöùtù hay vôõõ nhoûû ôûû maûngû xô vöõaõ seõõ daãnã tôùiù thay ñoåiå caápá tính caáuá truùcù maûngû xô vöõaõ vaøø giaûmû löu löôïngï ñoängä maïchï vaønhø . Taécé taïmï thôøiø ÑMV do cuïcï maùuù ñoângâ (keùoù daøiø 10-20 phuùtù ) seõõ daãnã tôùiù CÑTN luùcù nghó . ¾Ôûû Bn bò NMCT khoângâ soùngù Q : Toånå thöông maûngû xô vöõaõ naëngë hôn. Ngheõnõ maïchï vaønhø do cuïcï maùuù ñoângâ keùoù daøiø > 1 giôøø, tuy nhieânâ vuøngø cô tim bò aûnhû höôûngû coønø ñöôïcï töôùiù maùuù bôûiû tuaànà hoaønø baøngø heää . ¾ Ôûû Bn bò NMCT coùù soùngù Q : Toånå thöông nöùtù maûngû xô vöõaõ lôùn ù hôn. Cuïcï maùuù ñoângâ taïoï laäpä laømø ngheïtï keùoù daøiø nhieàuà giôøø , daãnã tôùiù hoaïiï töûû cô tim . CHIEÁN LÖÔÏC ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG ÑOÄNG Á Ï À Ä Ù Ä MAÏCH VAØNH CAÁPÏ Ø Á • Nhoùmù nguy cô cao Coùù ít nhaátá 1 trong nhöõngõ trieäuä chöùngù sau: 1. Côn ñau thaété ngöïcï khi nghó keùoù daøiø , ñang tieáná trieånå (>20 phuùtù ). 2. Phuøø phoåiå . 3. CÑTN keømø tieángá thoåiå hôûû van 2 laùù môùiù xuaátá hieänä hoaëcë xaáuá ñi . 4. CÑTN khi nghó keømø thay ñoåiå ñoängä hoïcï ñoaïnï ST toáiá thieåuå 1mm . 5. CÑTN keømø vôùiù T3 hoaëcë ran ôûû phoåiå . 6. CÑTN keømø vôùiù haïï huyeátá aùpù . 7. Tuoåiå > 75. 8. Taêngê cao troponin T hoaëcë I (> 0.1 ng/mL). •Nhoùmù nguy cô trung bình Khoângâ coùù nhöõngõ trieäuä chöùngù trong nhoùmù nguy cô cao nhöng phaûiû coùù baátá cöùù trieäuä chöùngù naøoø döôùiù ñaâyâ : 1.CÑTN khi nghó keùoù daøiø (>20 phuùtù ) giaûmû . 2.CÑTN khi nghó <20 phuùtù hoaëcë CÑTN giaûmû khi nghó hoaëcë ngaämä nitroglycerin. 3.Tuoåiå >70. 4.Soùngù T ñaûoû ngöôïcï (> 0.2mV), soùngù Q beänhä lyùù. 5.Taêngê Troponin T vöøaø phaûi û (0.01 mg/L< cTnT < 0.1 ng/mL). •Nhoùmù Nguy Cô Thaápá Khoângâ coùù nhöõngõ trieäuä chöùngù trong nhoùmù nguy cô cao vaøø trung bình nhöng phaûiû coùù baátá cöùù trieäuä chöùngù naøoø döôùiù ñaâyâ : 1.CÑTN möùcù ñoää 3, 4 (xeápá loaïiï theo Hoäiä Tim Maïchï Canada) môùiù khôûiû phaùtù trong voøngø 2 tuaànà nhöng khoângâ keùoù daøiø > 20 phuùtù . 2.ECG bình thöôøngø hoaëcë khoângâ thay ñoåiå trong thôøiø gian CÑTN. 3.Men tim bình thöôøngø . ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP Á Ï Ø Ù NGHIEÂN CÖÙU ٠– PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU: Ù Â Ù • Moââ taûû tieànà cöùuù – ÑOÁI TÖÔÏNG NGHIEÂN CÖÙUÁ Ï Â Ù : •Daânâ soáá ñích: • Taátá caûû beänhä nhaânâ bò Hoäiä chöùngù ÑMV Caápá . •Daânâ soáá nghieânâ cöùuù : • Taátá caûû beänhä nhaânâ nhaäpä Beänhä vieänä Nguyeãnã Traõiõ vôùiù chaånå ñoaùnù Hoäiä chöùngù Ñoängä maïchï caápá baèngè laâmâ saøngø , caänä laâmâ saøngø (ECG, Echo tim, Troponin…) . Tieâuâ chuaånå choïnï beänhä : • A/. Tieâuâ chuaånå chaånå ñoaùnù NMCT caápá : Coùù 2 trong 3 trieäuä chöùngù : – Ñau ngöïcï treânâ 30 phuùtù khoângâ kieåmå soaùtù ñöôïcï vôùiù ñieàuà trò thöôøngø quy (Aspirine, Nittroglycerine, Cheïnï Beta, Heparine …) – ECG: ST cheânhâ leânâ ≥ 0.2 mV ôûû chuyeånå ñaïoï V1 ñeáná V3 hoaëcë ≥ 0.1 mV ôûû caùcù chuyeånå ñaïoï khaùcù . – Men tim: CPK taêngê treânâ 2 laànà giôùiù haïnï bình thöôøngø (≥ 360 UI/L) , Troponin T ≥ 0.1 ng /mL . • B/. Taátá caûû caùcù beänhä nhaânâ NMCT caápá nhaäpä vieänä tröôùcù 12 giôøø keåå töøø luùcù baété ñaàuà ñau thaété ngöïcï . • C/. ÔÛ Û beänhä nhaânâ ñaõõ duøngø thuoácá tieâuâ sôïiï huyeátá nhöng khoângâ coùù daáuá hieäuä taùiù töôùiù maùuù sau 90 phuùtù (vaãnã coønø ñau ngöïcï vaøø ST cheânhâ ) coùù chæ ñònh can thieäpä ñoängä maïchï vaønhø cöùuù vaõnõ . • D/. Taátá caûû caùcù beänhä nhaânâ coùù CÑTN khoângâ oånå ñònh hoaëcë NMCT caápá khoângâ coùù ST cheânhâ leânâ nhoùmù nguy cô cao. • E/. Taátá caûû caùcù beänhä nhaânâ coùù CÑTN khoângâ oånå ñònh hoaëcë NMCT caápá khoângâ coùù ST cheânhâ leânâ nhoùmù nguy cô trung bình coùù trieäuä chöùngù ñau ngöïcï taùiù phaùtù , troponin taêngê , ST cheânhâ xuoángá , suy tim, huyeátá ñoängä hoïcï khoângâ oånå ñònh, nhanh thaátá , tieànà caênê moåå baécé caàuà . • F/. Ñoàngà yùù can thieäpä ñoängä maïchï vaønhø tieânâ phaùtù . Tieâuâ chuaånå loaïiï tröøø: 1.Coùù choángá chæ ñònh duøngø caùcù thuoácá choángá ñoângâ keátá taäpä tieåu å caàuà nhö Aspirine, Clopidogrel … 2.Môùiù bò TBMMN trong voøngø 3 thaùngù , ñang bò xuaátá huyeátá tieâuâ hoaùù . 3.Suy thaänä naëngë , nhieãmã truøngø hoaëcë soátá khoângâ roõõ nguyeânâ nhaânâ . Khoângâ can thieäpä caùcù toånå thöông: 1. Heïpï thaânâ chung ñoängä maïchï vaønhø Traùiù > 60% khoângâ ñöôïcï baûoû veää. 2. Ñoängä maïchï thuûû phaïmï heïpï < 70% vaøø ñaïtï doøngø chaûyû TIMI-3 . 3. Ñoängä maïchï thuûû phaïmï laøø nhaùnhù phuïï coùù ñöôøngø kính nhoûû < 2mm . Caùchù tieáná haønhø : 1.Chuaån å bò Beänhä nhaânâ vaøø khaûoû saùtù YTNC . 2.Caùc ù böôùcù tieáná haønhø : - Chuïpï Ñoängä Maïchï Vaønhø Chaånå Ñoaùnù - Can Thieäpä Ñoängä Maïchï Vaønhø 3.Ñaùnh ù giaùù vaøø phaânâ loaïiï toånå thöông maïchï vaønhø . 4.Ñaùnh ù giaùù keátá quaûû can thieäpä maïchï vaønhø vaøø bieáná chöùngù . 5.Ñaùnh ù giaùù thuûû thuaätä ñöôïcï xem laøø thaønhø coângâ khi ñaït ï ñöôïcï caûû 3 tieâuâ chuaånå : - ñöôøngø kính loøngø maïchï coønø heïpï döôùiù 20%. - khoângâ coùù boùcù taùchù thaønhø ñoängä maïchï . - doøngø chaûyû trong ñoängä maïchï thuûû phaïmï bình thöôøngø ( TIMI 2,3 ). KEÁT QUAÛÁ Û GIÔÙI TÍNHÙ SOÁ CAÁ TYÛ LEÄ Û Ä NAM 19 76 % NÖÕ Õ 06 24 % Yeáuá toáá nguy cô YEÁU TOÁ NGUY Á Á CÔ SOÁ CA Á TYÛ LEÄÛ Ä NAM > 45 T 16 64 % NÖÕ > 55 T Õ 06 24 % THUOÁC LAÙ Á Ù 08 32 % TAÊNG HUYEÁT Ê Á AÙP Ù 18 72 % TIEÅU ÑÖÔØNG Å Ø 05 20 % RL LIPID/MAÙU Ù 20 80 % Phaânâ boáá caùcù vò trí toånå thöông VÒ TRÍ SANG THÖÔNG THUÛ PHAÏMÛ Ï SOÁ SANG Á THÖÔNG TYÛ LEÄ Û Ä LEFT MAIN 0 0 % LAD 12 48 % LCx 04 16 % RCA 09 36 % Ñöôøngø can thieäpä ÑÖÔØNG CAN Ø THIEÄPÄ SOÁ CA Á TYÛ LEÄ Û Ä ÑM QUAY 05 20 % ÑM ÑUØI Ø 20 80 % Bieáná chöùngù BIEÁN CHÖÙNGÁ Ù SOÁ CA Á TYÛ LEÄ Û Ä TÖÛ VONG Û 02 8 % TAÉC CAÁP É Á 0 0 % TUÏ MAÙU VUØNG Ï Ù Ø ÑAÂM KIM 0 0 % DÒ ÖÙNG THUOÁC Ù Á CAÛN QUANGÛ 06 24 % TOÅNG SOÁ BN ACS TÖØ Å Á Ø 7/2004-4/2005 SOÁ BNÁ TÖÛ VONGÛ CAN THIEÄP Ä ÑMV 25 2 8% ÑIEÀU TRÒ À NOÄIÄ 145 28 19.3% TOÅNG SOÁÅ Á 170 30 BAØN Ø LUAÄNÄ • Trong 25 tröôøngø hôïpï ñoùù, nam giôùiù chieámá ña soáá (Nam:Nöõõ = 19:6) - Yeáuá toáá nguy cô beänhä maïchï Vaønhø thöôøngø gaëpë trong 25 BN cuûaû chuùngù toâiâ theo thöùù töïï laøø : RLCH Lipid Taêngê Huyeátá aùpù Huùtù thuoácá laù ù Ñaùiù thaùoù ñöôøngø - Chuïpï maïchï Vaønhø cho thaáyá Toånå thöông thuûû phaïmï thöôøngø gaëpë theo thöùù töïï laøø : Ñm Lieânâ thaátá Tröôùcù (LAD) 48% Ñm Vaønhø Phaûiû (RCA) 36% Ñm Muõõ (LCx) 16% - Tæ leää thaønhø coângâ laøø 92% (23/25) - Coùù 2 ca töûû vong 1 ca laøø do Toånå thöông 3 nhaùnhù ÑMV + Suy tim, sau khi can thieäpä toånå thöông thuûû phaïmï ôûû nhaùnhù Lieânâ Thaátá Tröôùcù tình traïngï suy tim ngaøyø caøngø naëngë hôn khoângâ ñaùpù öùngù vôùi ñieàuù à trò noäiä neânâ BN töûû vong. 1 ca laøø do coùù hieänä töôïngï No-reflow sau khi ñaëtë Stent ôûû nhaùnhù Lieânâ Thaátá Tröôùcù ñöa ñeáná Rung thaátá . - Chuùngù toâiâ ñaõõ maïnhï daïnï Can thieäpä Ñoängä maïchï vaønhø sôùmù cho nhöõngõ BN bò CÑTN khoângâ oånå ñònh Nhoùmù Nguy cô cao . TL:The Manual of Interventional Cardiology KEÁT LUAÄNÁ Ä - Can thieäpä maïchï vaønhø caápá cöùuù ôûû BN coùù Hoäiä chöùngù Ñoängä maïchï Vaønhø Caápá taïiï BV Nguyeãnã Traõiõ coùù keátá quaûû toátá vaøø tæ leää töûû vong chaápá nhaänä ñöôïcï . Caànà coùù nhöõngõ nghieânâ cöùuù nhaèmè cho bieátá keátá quaûû daøiø haïnï . - Aùpù duïngï baûngû Phaânâ taàngà Yeáuá toáá nguy cô ôûû BN coùù côn ñau thaété ngöïcï khoângâ oånå ñònh ñeåå can thieäpä Maïchï Vaønhø Sôùmù cho BN nhoùmù nguy cô cao. TAØI LIEÄU THAM KHAÛOØ Ä Û 1. Eric J TOPOL.Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Edition : Copyright © 2002 by LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS .CHAPTER 17 :Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: Unstable Angina and Non–ST-Elevation Myocardial Infarction. 2. EUGENE BRAUNWALD.Heart Disease 6th Edition. Chapter 36. Unstable Angina. 3. Raghunandan Kaminemi and Joseph.Acute Coronary Syndromes: Initial Evaluation and Risk Stratification. Progress in Cardiovascular Diseases, Vol. 46, No. 5, (March/April) 2004; pp 379-392. 4. Keith A A Fox .Management of Acute Coronary Syndromes: An Update. Heart 2004;90: 698- 706. 5. Christopher P. Cannon,MD. Unstable Angina and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction. Initial Antithrombotic Therapy and Early Invasive Strategy. Circulation. 2003; 107: 2640-2645. 6. Eugene Braunwald,MD. Application of Current Guidelines to the Managenent of Unstable Angina and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction.. Circulation. 2003; 108[suppl III]: III-28- III-37.) 7. K A A Fox et al. Interventional versus Conservative treatement for patients with Unstable Angina or Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. The Lancet 2002; 360: 743-751. 8. Michel R . Le May, MD et al. Hospitalization Costs of Primary Stenting Versus Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction. Cost Analysis of the Canadian STAT Study. Circulation. 2003; 108: 2624-2630.) 9. Richard G. Bach, MD et al. The Effect of Routine, Early Invasive Management on Outcome for Elderly Patients with Non-ST Elevation Acute Coronary Syndromes. Annals of Internal Medicine 2004; 141: 186-195. 10. G Montalesco et al. Recommendation on PCI for the reperfusion of Acute ST Elevation Myocardial Infarction. Heart 2004; 90: e 37. Beänhä aùnù minh hoaïï ‰Beänhä nhaânâ NÖÕ 64 Õ tuoåiå ‰Nhaäpä vieänä vì ñau ngöïcï Traùiù ‰Vaøoø vieänä luùcù 10giôø 15/09/2004ø ‰Beänhä söûû: Bn ñoätä ngoätä khôûiû phaùtù ñau ngöïcï Traùiù khoaûngû luùcù 7 giôøø. Bn ñau ngöïcï gioángá nhö dao ñaâmâ , khoângâ xuyeânâ lan, keømø vaõõ moàà hoâiâ . Côn ñau keùoù daøiø > 30 phuùtù . Bn naèmè nghó vaøø töïï uoángá Natrilix SR vaøø Dogmatil nhöng khoângâ bôùtù ñau neânâ thaânâ nhaânâ ñöa vaøoø BV. • Tieànà caênê : Taêngê huyeátá aùpù > 10 naêmê , ñieàuà trò thuoácá khoângâ roõõ loaïiï • Laâmâ saøngø : – Tænh, da nieâmâ hoàngà , chi aámá – Khoângâ khoùù thôûû, khoângâ vaõõ moàà hoâiâ – Sinh hieäuä : M 100 l/ph ; HA 180/100 mmHg ; Nhòp thôûû 20 l/ph – Tim: T1, T2 ñeàuà roõõ ; khoângâ aâmâ thoåiå – Phoåiå : RRPN eâmâ dòu ; khoângâ raâlesâ – Buïngï : meàmà , khoângâ ñieåmå ñau khu truùù • Caänä laâmâ saøngø : – CPK : 81 UI/L (10 – 180) – Troponin I : 0.07 ( <= 0.15 ng/mL ) – Caùcù XN khaùcù naèmè trong giôùiù haïnï bình thöôøngø Môùi nhaäp vieän • Chaånå ñoaùnù : –Côn ñau thaété ngöïcï khoângâ oånå ñònh IIA (theo phaânâ loaïiï cuûaû Braunwald trong UA). Nhoùmù nguy cô Trung bình –Taêngê huyeátá aùpù voââ caênê III (JNC VII) • Xöûû trí : –Captopril 25 mg 1v NDL –Aspirin 81 mg 3v nhai –Plavix 75 mg 4v uoángá –Chuïpï ñoängä maïchï vaønh ø 2 giôø sau khi can thieäp • Bn ñöôïcï xuaátá vieänä ngaøyø 21/09/2004 (naèmè vieänä 6 ngaøyø ) • Sieâuâ aâmâ tim (20/9/2004) – 4 buoàngà tim khoângâ daøyø daõnõ – Chöùcù naêngê taâmâ thu thaátá traùiù baûoû toànà (EF 60%) • Cholesterol TP : 10.19 mmol/L (3.9-5.2) • Triglyceride : 5.85 mmol/L (< 1.7) • LDL-C : 6.08 mmol/L (< 3.4) • Bn ñöôïcï ñieàuà trò tieápá tuïcï vôùiù –Concor 5 mg 1/2v / ngaøyø –Renitec 5 mg 1v / ngaøyø –Aspirin 81 mg 1v / ngaøyø –Plavix 75 mg 1v / ngaøyø –Simvor 10 mg 1v / ngaøyø Xin chaânâ thaønhø caùmù ôn söïï theo doõiõ cuûaû Quyùù vò ._.