Khảo sát sự kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp trong bệnh viện sinh Esbl

42 40 LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS – TS CAO MINH NGA ` Thành phố Hồ Chí Minh – năm 2011 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kì cơng trình nào khác Tác giả LỜI CẢM ƠN Tơi xin chân thành cám ơn sự hướng dẫn tận tình của cơ PGS - TS Cao Minh Nga trong suốt quá trình làm luận văn này. Đồng thời, tơi cũng xin chân thành cám ơn Ban chủ nhiệm Bộ mơn, các cán bộ phịng thí nghiệm bộ mơn Vi sinh trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh đã hỗ trợ tích cực cho tơi trong việc thực nghiệm đề tài. MỤC LỤC Chú thích các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình, biểu đồ 3TMỞ ĐẦU3T ................................................................................................................ 1 3TChương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU3T .................................................................... 4 3T1.1. Tổng quan về vi khuẩn3T ................................................................................... 4 3T1.1.1. Vi khuẩn3T .................................................................................................... 4 3T1.1.2. Trực khuẩn Gram âm3T ................................................................................. 4 3T1.2. Các kháng sinh thuộc nhĩm β-lactam3T............................................................ 9 3T1.2.1. Phân loại các kháng sinh thuộc nhĩm β-lactam3T ........................................ 10 3T1.2.2. Cơ chế tác dụng3T ........................................................................................ 12 3T1.3. Hiện tượng kháng kháng sinh3T ...................................................................... 13 3T1.3.1. Tổng quan3T ................................................................................................ 13 3T1.3.2. Bản Chất di truyền và phương thức truyền tải gen3T .................................... 14 3T1.3.3. Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn3T ..................................................... 15 3T1. 4. Tổng quan về ESBL3T ..................................................................................... 17 3T1.4.1. Sơ lược về β-lactamase3T............................................................................. 17 3T1.4.2. ESBL3T ....................................................................................................... 20 3TChương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU3T ...................... 33 3T2.1. Đối tượng nghiên cứu3T ................................................................................... 33 3T2.2. Phương pháp chọn mẫu3T ................................................................................ 33 3T2.3. Phương pháp tiến hành3T ................................................................................ 33 3T2.3.1. Vật liệu3T .................................................................................................... 33 3T2.3.2. Thiết bị và dụng cụ3T ................................................................................... 34 3T2.3.3. Quy trình thực hiện3T .................................................................................. 34 3T2.4. Xử lý số liệu3T ................................................................................................... 37 3TChương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN3T ................................. 38 3T .1. Tỉ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL3T .......................................................... 38 3T .2. Tỷ lệ các chủng vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp sinh ESBL3T ... 39 3T .3. Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp sinh ESBL3T ............................................................................................................ 42 3T .4. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram âm đường ruột khơng sinh ESBL3T .................................................................................................................... 54 3TChương 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ3T ........................................................... 72 3T ÀI LIỆU THAM KHẢO3T ................................................................................... 75 3TPHỤ LỤC3T DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AN Amikacin AMC Amox - acid clavulanic AM Ampicillin ASTS Antibiotic Susceptibility Test Surveillance (Chương trình theo dõi sự nhạy cảm kháng sinh) ATM Aztreonam BHI Brain - Heart Infusion Agar (Thạch tim - ĩc hầm) CZ Cefazolin FEP Cefepime CFP Cefoperazone CCTX Cefotaxime-acid clavulanic FOX Cefoxitin CAZ Ceftazidime CCAZ Ceftazidime – acid clavulanic CTX Ceftotaxime CRO Ceftriaxone CXM Cefuroxime CIP Ciprofloxacin CTI Citrate CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute (Viện các chuẩn mực lâm sàng và xét nghiệm) C Cloramphenicol EMB Eosin Methylene Blue Agar ESBL Extended – Spectrum Beta Lactamase GM Getamicin G Glucose IPM Imipenem IND Indol LVX Levofloxacin LYS Lysine MC Mac Conkey Agar (Thạch Mac Conkey) MEM Meropenem MR Methyl Red MIC Minimum Inhibitory Concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu) MOT Motility (Di động) MHA Mueller Hinton Agar (Thạch Mueller Hinton) NCCLS National Committee for Clinical Laboratory Standards NET Neltimicin FT Nitrofurantoin NOR Norffloxacin NA Nutrien Agar (Mơi trường dinh dưỡng) PAD Phenylalanine Deaminase TZP Piperacillin-tazobactam Tg Tác giả TE Tetracyline Tp. Thành phố TCC Ticarcilin acid clavuanic TM Tobramycin SXT Trimethoprim –sulfamethoxazole TSI Triple Suger Iron VKDR Vi khuẩn đường ruột VP Voges Proskauer DANH MỤC CÁC BẢNG 3TUBảng 1.1. Tính chất sinh hĩa của một số loại vi khuẩn đường ruột thường gặpU3T ........ 5 3TUBảng 1.2. Các nhân cơ bản của kháng sinh thuộc nhĩm β-lactamU3T .......................... 10 3TUBảng 1.3. Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩnU3T .......................................................... 17 3TUBảng 1.4. Xếp loại β-lactamase theo chức năngU3T .................................................... 18 3TUBảng 1.5. Các lớp ESBL chínhU3T .............................................................................. 22 3TUBảng 1.6. Các type ESBLs CTX-MU3T ...................................................................... 24 3TUBảng 1.7. Các type ESBL- OXAU3T .......................................................................... 25 3TUBảng 1.8. Các loại ESBL khácU3T ............................................................................... 25 3TUBảng 1.9. Một số phương pháp phân tử xác định ESBLU3T ......................................... 29 3TUBảng 3.1. Tỉ lệ các loại vi khuẩn đường ruột phân lập được U3T.................................. 38 3TUBảng 3.2. Tỉ lệ các vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp sinh ESBLU3T ............ 39 3TUBảng 3.3. Tỉ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặpU3T .............................................................................................................................. 42 3TUBảng 3.4. Tỉ lệ kháng kháng sinh của từng lồi vi khuẩn đường ruột thường gặp sinh ESBLU3T ............................................................................................................. 46 3TUBảng 3. 5. So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của E. coli sinh ESBL với một số tác giả nghiên cứu trước đây U3T ............................................................................................ 48 3TUBảng 3. 6. So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của Klebsiella spp. sinh ESBL với một số tác giả nghiên cứu trước đây U3T ................................................................................. 53 3TUBảng 3.7. So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp khơng sinh ESBL với các tác giả nghiên cứu trước đây U3T .................................. 55 3TUBảng 3. 8. Tỉ lệ kháng kháng sinh của từng lồi vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp khơng sinh ESBLU3T ................................................................................ 59 3TUBảng 3.9. So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của E. coli khơng sinh ESBL với các tác giả nghiên cứu trước đâyU3T ....................................................................................... 62 3TUBảng 3.10. Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn E. coli sinh ESBL và khơng sinh ESBLU3T..................................................................................................................... 63 3TUBảng 3. 11. So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella spp. với các tác giả nghiên cứu trước đĩU3T ......................................................................................... 68 3TUBảng 3.12. So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella spp. sinh ESBL và khơng sinh ESBLU3T .............................................................................................. 69 DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ 3TUHình 1.1. Cơ chế tác động của các kháng sinh nhĩm β - lactamU3T ............................. 13 3TUHình 1.2 : Hoạt động phân giải penicillin của penicillinase U3T ................................... 15 3TUHình 1.3: Cơ chế làm thay đổi thụ thể đối với thuốcU3T .............................................. 16 3TUHình 1.4: Cơ chế thay thế con đường trao đổi chấtU3T ................................................ 16 3TUHình 1.5 : Cơ chế bơm thuốc ra khỏi tế bàoU3T ........................................................... 16 3TUHình 1.6. Phương pháp đĩa đơi phát hiện ESBLsU3T ................................................... 27 3TUHình 1.7. Phương pháp đĩa kết hợp phát hiện ESBLs U3T ............................................ 28 3TUHình 1.8. Phương pháp E – test phát hiện ESBLsU3T .................................................. 29 3TUBiểu đồ 1.1. Tỉ lệ vi khuẩn tiết ESBLs tại vùng Châu Á Thái Bình DươngU3T ............ 31 3TUBiểu đồ 3.1. Tỉ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBLU3T................................................. 38 3TUBiểu đồ 3.2. Tỉ lệ các chủng vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp sinh ESBLU3T .............................................................................................................................. 40 3TUBiểu đồ 3.3. Tỉ lệ kháng kháng sinh nhĩm β - lactam của các vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp sinh ESBLU3T ........................................................................ 43 3TUBiểu đồ 3.4. Tỉ lệ kháng kháng sinh khác của các vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp sinh ESBLU3T........................................................................................... 46 3TUBiểu đồ 3. 5. Tỉ lệ kháng kháng sinh nhĩm β – lactam của E. coli sinh ESBLU3T........ 47 3TUBiểu đồ 3.6. Tỉ lệ kháng kháng sinh khác của vi khuẩn E. coli sinh ESBLU3T ............. 50 3TUBiểu đồ 3.7. Tỉ lệ kháng kháng sinh nhĩm β – lactam của Klebsiella spp. sinh ESBLU3T .............................................................................................................................. 51 3TUBiểu đồ 3.8. Tỉ lệ kháng các kháng sinh khác của vi khuẩn Klebsiella spp. sinh ESBLU3T..................................................................................................................... 52 3TUBiểu đồ 3.9. Tỉ lệ kháng kháng sinh nhĩm β – lactam của các vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp khơng sinh ESBLU3T .............................................................. 55 3TUBiểu đồ 3.10. Tỉ lệ kháng kháng sinh nhĩm β – lactam của vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp sinh ESBL và khơng sinh ESBLU3T ....................................... 57 3TUBiểu đồ 3.11. Tỉ lệ kháng kháng sinh khác của vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp khơng sinh ESBLU3T ................................................................................ 58 3TUBiểu đồ 3.12. Tỉ lệ kháng kháng sinh khác của vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp sinh và khơng sinh ESBLU3T .................................................................... 59 3TUBiểu đồ 3.13. Tỉ lệ kháng kháng sinh nhĩm β – lactam của vi khuẩn E. coli khơng sinh ESBLU3T ............................................................................................................. 61 3TUBiểu đồ 3. 14. Tỉ lệ kháng các kháng sinh khác của vi khuẩn E. coli khơng sinh ESBLU3T..................................................................................................................... 62 3TUBiểu đồ 3.15. So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh nhĩm β – lactam của vi khuẩn E. coli sinh ESBL và khơng sinh ESBLU3T ............................................................................ 65 3TUBiểu đồ 3.16 . So sánh tỉ lệ kháng các kháng sinh khác của vi khuẩn E. coli sinh ESBL và khơng sinh ESBLU3T ................................................................................... 66 3TUBiểu đồ 3.17. Tỉ kệ kháng kháng sinh nhĩm β – lactam của vi khuẩn Klebsiella spp. khơng sinh ESBLU3T .................................................................................................. 66 3TUBiểu đồ 3.18. Tỉ lệ kháng kháng sinh khác của Klebsiella spp. khơng sinh ESBLU3T .. 67 3TUBiểu đồ 3.19 . So sánh tỉ lệ kháng các kháng sinh nhĩm β – lactam của vi khuẩn Klebsiella spp. Sinh ESBL và khơng sinh ESBLU3T ................................................... 70 3TUBiểu đồ 3.20 . So sánh tỉ lệ kháng các kháng sinh khác của vi khuẩn Klebsiella spp. sinh ESBL và khơng sinh ESBLU3T ............................................................................ 71 MỞ ĐẦU “ Kháng sinh – kho vũ khí thần kì chống lại nhiễm khuẩn”. Ở những năm đầu thế kỉ trước (thế kỉ 19 – 20) thì tuổi thọ bình quân của con người rất thấp. Ngay cả ở những nước tiên tiến nhất thì tuổi thọ trung bình của con người cũng chỉ 40. Cĩ những trận dịch hầu như xĩa sổ cả một vùng dân cư. Các vết thương dù nhẹ cũng bị nhiễm trùng máu vơ phương cứu chữa. Cho đến những năm 1920, Alexander Fleming (1881 – 1955) đã nghiên cứu và phát hiện ra Penicillin từ nấm mốc Penicilium potatum, một chất kháng sinh đầu tiên mở ra kỷ nguyên sử dụng chất kháng sinh trong y học. Sau đĩ Howard Walter Florey và Ernst Boris Chain là những nhà khoa học đầu tiên thành cơng trong việc tinh chế penicillin trong phịng thí nghiệm. Mở ra một kỉ nguyên mới cho ngành cơng nghiệp sản suất chất kháng sinh. Năm 1945, cả 3 nhà khoa học trên được trao giải Nobel 0T"Vì sự khám phá ra penicillin và tác động chữa bệnh của nĩ đối với các bệnh nhiễm khuẩn". Từ đĩ trở về sau, rất nhiều loại kháng sinh được nghiên cứu từ phịng thí nghiệm dẫn ra đến cơng xưởng đã giúp con người cĩ một vũ khí thần kì chống lại các bệnh nhiễm khuẩn0T. Alexander Fleming (1881 – 1955) “Chúng ta đang chết dần chết mịn vì kháng sinh!”. Thật vậy, lượng kháng sinh mới tuy rất hiệu quả nhưng vẫn khơng đáp ứng kịp với tốc độ đề kháng ngày càng tăng của vi khuẩn. Đặc biệt, tại các nước đang phát triển, các chủng vi khuẩn kháng thuốc xuất hiện ngày càng nhiều. Sự phát triển khả năng kháng thuốc ở vi khuẩn là một quá trình tự nhiên sớm muộn gì cũng xảy ra. Tuy nhiên, chính con người đã làm cho tốc độ của quá trình đĩ diễn ra nhanh hơn chính do sự lạm dụng thuốc một cách bừa bãi của mình. Tại Việt Nam, tình hình này dường như nghiêm trọng hơn.. Bị hắt hơi, sổ mũi, ho, ...người bệnh đều cĩ thể dễ dàng mua thuốc ở các tiệm thuốc kể cả các thuốc kháng sinh mà khơng cần đơn thuốc của bác sĩ. Tình trạng người dân tự “kê” đơn thuốc cho mình và người thân khá phổ biến ở Việt Nam. Ngay cả bác sĩ cũng kê đơn sai, nắm bắt tâm lý mong muốn khỏi bệnh nhanh của người bệnh, các bác sĩ, nhất là ở những phịng khám tư, đã kê các kháng sinh liều cao, đắt tiền. Bệnh sẽ khỏi nhanh nhưng nếu sử dụng một cách bừa bãi thì sẽ làm gia tăng tốc độ kháng thuốc . Điều đĩ cũng thật dễ hiểu vì sao tổ chức Y tế Thế giới đã xếp Việt Nam vào những nước cĩ tỉ lệ kháng thuốc kháng sinh cao nhất thế giới. Trong các vi khuẩn kháng thuốc hiện nay, đáng lưu ý nhất là các vi khuẩn họ đường ruột. Phổ biến nhất là Klebsiella pneumoniae và E. coli với sự gia tăng đề kháng qua các nămR[82RR]R. K. pneumoniae (%) E. coli (%) ASTS program -MOH (2004) 23,7 (n = 485) 7,7(n = 548) Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 61,7 (87/141) 51,6 (145/281) Bệnh viện Việt Đức (2005) 39,3 (55/140) 34,2(66/193) Bệnh viện Bình Định (2005) 19,6 (29/148) 36,2(51/141) Bệnh viện Việt Tiệp (2005) 25,7 (09/35) 36,1(22/61) Bệnh viện Bạch Mai (2005) 20,1 (37/184) 18,5(28/151) Bệnh viện Bạch Mai (2006) 28,7 (99/347) 21,5(77/359) Bệnh viện Bạch Mai (2007) 32,5 (105/323) 41,2(136/330) Bệnh viện Bạch Mai (2008) 33,6 (85/253) 42,2(97/231) Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự đề kháng kháng sinh nhĩm Cephalosporins là do vi khuẩn sinh ra enzim β – lactamase. Đặc biệt, việc sinh enzim β – lactamase phổ rộng (Extended – Spectrum - β – lactamase : ESBL) là một cơ chế quan trọng trong việc giúp vi khuẩn chống lại các Penicilin, Cephalosporin thế hệ 3, 4 và monobactam. Vì vậy, sự lựa chọn kháng sinh ban đầu hiện nay là lựa chọn các kháng sinh phổ rộng đủ mạnh, bao phủ phần lớn các tác nhân gây bệnh. Sau khi cĩ kết quả kháng sinh đồ sẽ điều chỉnh lại cho phù hợp, đảm bảo tính hiệu quả, ít tốn kém và giảm sự phơi nhiễm của các kháng sinh. Hiện nay, tại bệnh viện 175 vẫn chưa cĩ một nghiên cứu nào thật đầy đủ về sự kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện, từ đĩ đưa ra phác đồ điều trị kháng sinh thích hợp, giúp kiểm sốt và làm giảm tỉ lệ kháng thuốc của các vi khuẩn này. Đặc biệc là các vi khuẩn sinh ESBL Vì thế , đề tài “Khảo sát sự kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp trong bệnh viện sinh ESBL “ được nghiên cứu với mục tiêu: - Khảo sát tỉ lệ các chủng vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp trong bệnh viện 175. - Khảo sát tỉ lệ vi khuẩn Gram âm đường ruột sinh ESBL - Khảo sát tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn trên. Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về vi khuẩn 1.1.1. Vi khuẩn Vi khuẩn (Bacteria) theo tiếng Hy Lạp cĩ nghĩa là cái gậy. Được hiểu theo nghĩa rộng bao gồm các vi sinh vật thuộc ngành Bacteria. Theo nghĩa hẹp thì khơng bao gồm các vi khuẩn nhầy, xạ khuẩn, xoắn thể, Ricketxi, Mycoplasma. R[7]R Vi khuẩn là nhĩm các sinh vật đơn bào, kích thước nhỏ, cấu tạo tế bào nhân sơ (Procaryote), cĩ hình cầu (cầu khuẩn), hình que (trực khuẩn), hình xoắn (xoắn khuẩn). R[9] 1.1.2. Trực khuẩn Gram âm - Trực khuẩn Gram âm là nhĩm vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae (Họ vi khuẩn đường ruột) cĩ hình que, dài khoảng 1-5µm, thường cĩ flagella, khơng sinh bào tử, oxidase âm tính. Hầu hết các lồi trong Enterobacteriaceae cĩ peritrichous type I fimbriae tham gia vào việc bám dính của tế bào vi khuẩn vào ký chủ. R[45 ] * UVị trí phân loại: - Giới : Bacteria - Ngành: Proteobacteria - Lớp: Gramma Proteobacteria - Bộ: Enterobacteriales - Họ: Enterobacteriaceae Trong số các lồi trực khuẩn Gram âm gây bệnh ở người thì phổ biến nhất là Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacteria spp., Proteus spp. * UTính chất nuơi cấyU R[18]R: Hầu hết cĩ thể mọc trên mơi trường nuơi cấy thơng thường. Trong mơi trường lỏng cĩ thể lắng cặn hoặc làm đục mơi trường, cĩ thể vừa làm đục mơi trường vừa cĩ cặn ở đáy ống; cũng cĩ thể tạo váng trên bề mặt. Trên mơi trường đặc cĩ ba dạng khuẩn lạc: + Dạng S: Khuẩn lạc trịn, bờ đều, nhẵn bĩng + Dạng R: Mặt khơ, xù xì, thường gặp khi nuơi cấy giữ chủng + Dạng M: Khuẩn lạc nhày. Kích thước lớn hơn khuẩn lạc dạng S, các khuẩn lạc thường cĩ xu hướng hịa vào nhau. Hình thức phát triển này thường gặp ở những vi khuẩn cĩ khả năng tạo thành vỏ. * UTính chất sinh hĩa:UR [18] - Di động hoặc khơng di động R - Lên men hoặc khơng lên men một số loại đường. Hai loại đường hay được xác định nhất là glucose và lactose. Nếu vi khuẩn khơng lên men đường glucose thì khơng thuộc họ vi khuẩn đường ruột. - Sinh hơi hay khơng sinh hơi khi lên men đường - Cĩ hay khơng cĩ một số enzym. Ba loại enzym thường được xác định nhất là: oxidase, urease, tryptophanease (sinh indole). Trong đĩ nếu oxidase dương tính thì khơng thuộc họ vi khuẩn đường ruột. - Khả năng sinh sulfua hidro (H R2RS) khi dị hĩa protein, acid amin hoặc các chất dẫn cĩ lưu huỳnh. - Phát triển được hay khơng phát triển được trên một số mơi trường tổng hợp tối thiểu, trong đĩ, khả năng sử dụng citrate là nguồn cung cấp carbon duy nhất cĩ trong mơi trường Simmon thường được thử nghiệm nhất. Bảng 1.1. Tính chất sinh hĩa của một số loại vi khuẩn đường ruột thường gặp G GAS HR2RS MR VP IND CIT URE LYS MOT PAD Escherichia coli + + - + - + - - + + - Klebsiella pneumoniae + + - - + - + + + - - K. oxytoca + + - - + + + + + - - Enterobacter aerogenes + + - - + - + - + + - Proteus vulgaris + +/- + + - + -/+ + - + + P. mirabilis + + + + +/- - +/- + + + + Samonella + + + + - - + - + + - Yersinia enterocolitica + - - + - +/- - +/- - - - * UKháng nguyênU: Thường cĩ 3 loại kháng nguyên: O (thân), H (roi- flagellar) và K (vỏ capsular). R [18] - Kháng nguyên O: là kháng nguyên thân của vi khuẩn. Đây là thành phần kháng nguyên của thành tế bào. Thành phần gồm: lipopolysaccarie (LPS), lipoprotein và peptidoglycan. LPS là kháng nguyên vách chủ yếu của vi khuẩn đường ruột chính là nội độc tố R[18]R. Kháng thể chủ yếu của kháng nguyên O là IgM R[45] - Kháng nguyên H: là kháng nguyên lơng của tế bào vi khuẩn nên chỉ cĩ ở các lồi vi khuẩn cĩ lơng. Kháng nguyên H cĩ bản chất là protein R[18] R. Kháng thể chủ yếu của kháng nguyên H là IgG. Yếu tố quyết định trong kháng nguyên H là chức năng của trình tự chuỗi acid amin trong protein flagellar (flagellin) R[45] - Kháng nguyên K: Là kháng nguyên vỏ hoặc màng bọc nằm bên ngồi kháng nguyên thân. Bản chất hĩa học là protein hoặc polisaccharide. Nĩ cĩ thể dưới dạng một lớp vỏ dày, quan sát được dưới kính hiển vi quang học thơng thường (như ở Klebsiella) hoặc một lớp rất mỏng chỉ cĩ thể quan sát được dưới kính hiển vi điện tử (như ở S.typhi). 1.1.2.1. Escherichia coli U* Vị trí phân loạiU: Thuộc Họ: Enterobacteriaceae, Chi Escherichia, Lồi: E. coli U* Đặc điểm sinh học E. coli cĩ kích thước trung bình 2- 3µm x 0,5 µm; trong những điều kiện khơng thích hợp (ví dụ: mơi trường cĩ kháng sinh) vi khuẩn cĩ thể rất dài như sợi chỉ. Rất ít chủng E. coli cĩ vỏ, nhưng hầu hết cĩ lơng và cĩ khả năng di động R[18]. U* Đặc tính sinh hĩa: U Lên men nhiều loại đường (glucose, lactose, mantose), sinh gas, khơng sinh HR2RS, khử nitrat thành nitrit, phản ứng indole dương, MR dương, VP âm, Citrat âm, PAD âm. R[10] * UKháng nguyênU: Cĩ các loại kháng nguyên: kháng nguyên O, kháng nguyên K, kháng nguyên H. * UKhả năng gây bệnhU R[45]R: Trong số vi khuẩn hiếu khí đường tiêu hĩa, E. coli chiếm tỷ lệ cao nhất (khoảng 80%) và sống nhiều nhất trong ruột già, nĩ đứng hàng đầu trong các vi khuẩn gây tiêu chảy, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật, nhiễm khuẩn huyết. E. coli cĩ thể gây nhiều bệnh khác như viêm phổi, viêm màng não, nhiễm khuẩn vết thương. * UMức độ kháng thuốcU: E.coli thường sản xuất enzim β-lactamase thơng thường và một số chủng sinh enzim β-lactamase phổ rộng (ESBL). 1.1.2.2. Klebsiella * UVị trí phân loại Thuộc họ Enterobacteriaceae, Chi Klebsiella. Gồm các lồi : Klebsiella pneumoniae, Klebsiella gramanulomatis, Klebsiella ozaenae, Klebsilla rhinoscleromatis, Klebsiella oxytoca, Klebsiella ornitholytica, Klebsiella planticola, Klebsiella terrigena. Trong số các lồi của chi Klebsiella thì Klebsiella pneumoniae cĩ tầm quan trọng nhất và được chọn làm đại diện điển hình của chi này. * UĐặc điểm sinh họcU R[18]R: Các vi khuẩn thuộc giống Klebsiella được phát hiện đầu tiên vào thế kỉ 19 bởi nhà vi sinh vật học người Đức - Edwin Klebs. Chúng cĩ hình que, kích thước trung bình 0,3 – 1 x 0,6 – 6 µ, khơng cĩ lơng nên thường khơng di động, cĩ vỏ dày, kích thước cĩ thể gấp 2 – 3 lần tế bào vi khuẩn. Vỏ của Klebsiella cĩ bản chất là polysaccharide được cấu tạo bởi nhiều loại monosaccharide như: L – fructose, L – rhamnose, D – mannose, D – glucose, D – galactose, D – glucuromic acid hoặc D- galacturomic acid, một số chủng cĩ thêm nhĩm O – acetyl và pyruvate. Vỏ cĩ tính ưa nước. * UĐặc tính sinh hĩaU R[10]R: Lên men nhiều loại đường (glucose, lactose, mantose), sinh khí gas mạnh, khơng sinh HR2RS, MR âm, VP dương, phản ứng indol âm, Citrat dương, chuyển hĩa nitrat thành nitrit, PAD âm. * UKháng nguyên URU[18]UR: Các lồi thuộc giống Klebsiella chỉ cớ 2 loại kháng nguyên đĩ là kháng nguyên O và kháng nguyên K * UKhả năng gây bệnhU: Klebsiella cĩ trong hệ vi khuẩn bình thường ở ruột người trưởng thành, ngồi ra cũng tìm thấy trong hệ hơ hấp R[63]R. Chủ yếu gây bệnh cơ hội ở cộng đồng hoặc trong bệnh viện – là một trong những nguyên nhân gây nhiễm trùng bệnh viện thường gặp. Trong đĩ, Klebsiella pneumoniae và Klebsiella oxytoca là hai giống thường gặp nhất trong các tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện R[45]R. Hầu hết các cơ quan đều cĩ thể bị nhiễm trùng do Klebsiella. K. pneumoniae subsp. Pneumoniae là một căn nguyên gây viêm phổi đã được nĩi đến từ lâu; bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh; tỷ lệ tử vong rất cao nếu khơng được điều trị sớm. Ngồi ra nĩ cịn cĩ khả năng gây nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, viêm tai giữa, viêm xoang, viêm nhiễm khuẩn đường tiết niệu, áp xe gan, ...Thời gian nằm viện kéo dài, sử dụng kháng sinh phổ rộng và điều trị tại các khoa săn sĩc đặc biệt là các yếu tố nguy cơ nhiễm Klebsiella. R[6] * UMức độ kháng thuốcU : Cũng như các lồi kháng trong họ đường ruột, Klebsiella kháng cao với ngoại cảnh và kháng sinh. Hiện nay Klebsiella spp. Là một trong những nguyên nhân quan trọng trong nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn mắc phải trong cộng đồng vì tính đa kháng thuốc do tiết enzim ESBL. 1.1.2.3. Enterobacter * UVị trí phân loạiUR[18]R: Thuộc họ Enterobacteriaceae, Chi Enterobacter. Gồm các lồi : Enterobacter cloacae, E. aerogenes, E. agglomerans, E. gergoviae, E. sakazakii, E. cowanii, E. hormaechei, E. taylorae, E. asburiae, E. intermedius, E. amnigenus, E. dissolvens, E. kobei, E. pyrinus, E. nimipressuralis. * UĐặc điểm sinh học:UR [4][10] R: Kích thước trung bình 0,6 – 1 x 1,2 - 3µ. Cĩ lơng xung quanh thân và cĩ khả năng di động. Cĩ thể cĩ vỏ nhưng kích thức mỏng hơn vỏ ở Klebsiella. Hiếu khí khơng bắt buộc. Nhiệt độ tối ưu cho phát triển là 30PoPC. * UKhả năng gây bệnhU: Enterobacter thường cĩ mặt trong đất, nước và ngồi mơi trường. E. cloacae và E. aerogenes cĩ thể là thành viên trong hệ vi khuẩn bình thường ở ruột người và động vật. Một số lồi Enterobacter cĩ thể gây nhiễm trùng bệnh viện, trong đĩ thường gặp nhất là E. cloacae, tiếp theo sau là E. aerogenes, E. sakazakii, E. hormaechei thường gây nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh. * UMức độ kháng thuốcU: Tương tự như Klebsiella spp. 1.1.2.4. Proteus * UVị trí phân loạiUR[18]R: Thuộc họ Enterobacteriaceae, chi Proteus. Gồm các lồi Proteus vulgaris, P. mirabillis, P. morganii, P. rettgeri * UĐặc điểm sinh họcUR[4][10]R: Proteus cĩ lơng xung quanh thân và cĩ khả năng di động. * UĐặc tính sinh hĩaU: Lên men một số loại đường cĩ sinh hơi. Khơng lên men lactose. Cĩ khả năng khử amin đối với phenylalamine và tryptophan (PAD dương), Oxidase âm, phenylalanine dương, urease dương, HR2RS dương. * UKháng nguyên UR[4][10] [18]R: Cĩ 2 loại kháng nguyên là kháng nguyên O và kháng nguyên H. * UKhả năng gây bệnh UR[4][10]R: Proteus phân bố rộng rãi trong tự nhiên, cĩ thể phân lập được từ phân của nhiều lồi động vật và từ phân của người bình thường. Chúng là vi khuẩn gây bệnh cơ hội, chủ yếu là gây nhiễm trùng bệnh viện. Trong các nhiễm khuẩn do chúng gây ra, nhiễm trùng đường tiết niệu chiếm tỷ lệ cao nhất. Ngồi ra chúng cĩ thể gây viêm tai giữa, nhiễm khuẩn huyết, viêm mủ vết thương. * UMức độ kháng thuốcU: Proteus cịn khá nhạy cảm với các kháng sinh thuộc nhĩm β – lactamase. 1.2. Các kháng sinh thuộc nhĩm β-lactam Các kháng sinh thuộc nhĩm β-lactam là một trong những nhĩm kháng sinh quan trọng nhất cả về mặt lịch sử lẫn y học. Nhĩm kháng sinh này bao gồm các chất chứa vịng β-lactam (vịng amid 4 cạnh) và cĩ cấu trúc nhân cơ bản như trong bảng 1.2 R[11] [14] Bảng 1.2. Các nhân cơ bản của kháng sinh thuộc nhĩm β-lactam Tên nhân Cấu trúc hĩa học chung Kháng sinh đại diện Nhân Penam Các penicillin tự nhiên và bán tổng hợp Ampicillin Amoxcillin Penicillin V Nhân Clavam Các penicillin kháng β-lactamase Acid clavulanic Các penicillin kháng β-lactamase Sulbactam, tazobactam Nhân Cephem Các cephalosporin và cephamycin Cefadroxil Cefaclor Cephalexin Cefixim Ceftibulen Nhân carbapenem Các carbapenem bán tổng hợp imipenem, meropenem Nhân monobactam hay β-lactam Aztreonam 1.2.1. Phân loại các kháng sinh thuộc nhĩm β-lactam - Theo cấu trúc hĩa học các kháng sinh thuộc nhĩm được chia thành 4 nhĩm: gồm Penicillin, Cephalosporin, Carbapenem, Monobactam. 1.2.1.1. Penicillin Các penicillin cĩ cấu tạo gồm 2 vịng β-lactam nối với vịng thiazolidin chỉ khác nhau ở gốc R của mạch ngang. * Các penicillin kháng β-lactamase: Điển hình là Acid clavulanic - một kháng sinh phổ rộng cĩ hoạt tính kháng β-lactamase, tác dụng lên nhiều loại vi khuẩn cả Gram dương và Gram âm, đặc biệt cĩ tác dụng ức chế mạnh β-lactamase truyền qua plasmid gây kháng penicillin và cephalosporin. Do đĩ, acid calvulanic thường được sử dụng kết hợp với các loại kháng sinh khác để tăng hiệu quả trong việc chống lại các vi khuẩn sinh β-lactamase mạnh. Đặc biệt là chống lại các vi khuẩn kháng penicillin và cephalosporin. Sulbactam và tazobactam tương tự cũng là những chất kháng sinh được dùng kết hợp với các kháng sinh khá._.c trong việc chống lại các vi khuẩn kháng thuốc. R[4][18][14] 1.2.1.2. Cephalosporin Các Cephalosporin là nhĩm thuốc quan trọng nhất trong các thuốc kháng sinh hiện nay. Nhĩm này đứng thứ 7 trong số 10 loại thuốc được sử dụng nhiều nhất để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. R[11][18] Cấu trúc của các cephalosporin và cephamycin cĩ cấu trúc gồm vịng β- lactam liên kết với dị vịng dihyrothiazin (nhân cephem). Các cephamycin khác với cephalosporin ở nhĩm –OCHR3R tại vị trí CR7 R(RR2R). 1.2.1.3. Carbapenem Carbapenem là loại kháng sinh cĩ cấu trúc vịng β-lactam cĩ hoạt động kháng khuẩn rộng đặc biệt chống lại hầu hết các β-lactamase. Carbapenem được phát triển từ Thienamycin được phát hiện ở Streptomyces cattleya vào năm 1976. Do đĩ, carbapenem được coi là kháng sinh cuối cùng trong các loại thuốc chống lại các vi khuẩn kháng thuốc. Carbepenem cĩ cấu trúc gần giống penicilline nhưng thay thế carbon cho phân tử lưu huỳnh ở vị trí số 1R[11][14]R . 1.2.1.4. Monobactam Monobactam cũng là chất kháng sinh cĩ cấu trúc vịng β-lactam mà khơng cĩ vịng thứ hai Thiazolidine 5 cạnh của nhĩm penicillin, hay vịng 6 cạnh dihydrothiazine của cephalosporin. Monobactam chỉ cĩ tác dụng với các loại vi khuẩn Gram âm. Được dùng rộng rãi hiện nay với tên aztreonam (Azactam) 1.2.2. Cơ chế tác dụng - Cơ chế tác dụng chung của nhĩm kháng sinh này là tác động lên thành tế bào của vi khuẩn. Khác với tế bào nhân thực, tế bào vi khuẩn cĩ áp suất thẩm thấu bên trong tế bào cao hơn nên chúng cĩ thành bao bọc bên ngồi tế bào. Thành tế bào cĩ cấu tạo là peptidoglycan (mucopeptit, murein) gồm nhiều chuỗi polysaccharide thẳng dọc và những đoạn ngang penta – peptide. Polysaccharide gồm nhiều phân tử đường chứa gốc amin: N- acetyl – glucosamine và N – acetyl – muramic. Các β-lactam ức chế cĩ chọn lọc sự tổng hợp thành tế bào của vi khuẩn từ đĩ ức chế sự phát triển của vi khuẩn. Đầu tiên β-lactam bám vào các thụ thể PBPs (Penicillin biding proteins ). Cĩ khoảng 3 đến 6 PBPs, một trong số đĩ là các enzim transpeptidase. Sau khi các β-lactam gắn vào một hay nhiều thụ thể thì làm cho quá trình transpeptidation bị ức chế và ngăn chặn việc tổng hợp peptidoglycan, một thành phần quan trọng của thành tế bàoR[45]R.R R Khi thiếu sự tạo thành peptidoglycan một cách chính xác thì tế bào vi khuẩn đang sinh trưởng sẽ cĩ một thành tế bào yếu ớt, kém đề kháng với áp suất thẩm thấu. Màng tế bào bị phồng ra ở các phần bị yếu đi khi nước chuyển vào tế bào và cuối cùng tế bào bị vỡ raR[18]R.R RGiai đoạn này cĩ liên quan tới việc hoạt hĩa các enzim tự tiêu (autolytic enzims) gây ra sự ly giải của tế bào ở mơi trường đẳng trương. Trong mơi trường ưu trương những tế bào bị biến đổi thành protoblast hay spheroblast chỉ được bao bọc bởi một màng tế bào nên rất dễ vỡ R[45][2]R.R Khơng cĩ beta lactam Cĩ beta lactam Hình 1.1. Cơ chế tác động của các kháng sinh nhĩm β - lactam Tuy nhiên, các loại kháng sinh thuộc nhĩm β-lactam chỉ ngăn cản vi khuẩn tăng số lượng nguyên liệu thành tế bào song khơng cĩ tác dụng lên phần peptidoglycan cĩ sẵn, nên chúng chỉ tác động lên các tế bào đang sinh trưởng hoặc sinh sản; các tế bào nghỉ khơng bị ảnh hưởng. Dĩ nhiên chúng khơng ảnh hưởng lên tế bào động vật và thực vật vì các loại tế bào này khơng mang thành tế bào chứa peptidoglycan. [18] 1.3. Hiện tượng kháng kháng sinh 1.3.1. Tổng quan Một vi khuẩn được gọi là đề kháng khi nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của vi khuẩn đĩ cao hơn nồng độ ức chế đa số các chủng vi khuẩn khác của cùng lồi đĩ. Các mức độ của MIC xác định cho tính nhạy cảm, tính trung gian và tính đề kháng đối với mỗi lồi vi khuẩn được một phịng thí nghiệm độc lập xác định và được Viện nghiên cứu các Tiêu chuẩn Phịng thí nghiệm và Lâm sàng (gọi tắt là CLSI) cập nhật đều đặn. Thực tế, một chủng được gọi là “đề kháng” khi nồng độ KS mà vi khuẩn cĩ thể chịu đựng được tăng cao hơn nồng độ kháng sinh đạt được trong cơ thể sau khi dùng thuốc. Đơi khi, sự đề kháng với kháng sinh này lại gây ra đề kháng cho kháng sinh khác, gọi là đề kháng chéo. Vi khuẩn được gọi là đa đề kháng (multiresistant) sau khi cĩ tích lũy đề kháng tự nhiên và mắc phải, chúng chỉ nhạy cảm với rất ít kháng sinh và đề kháng với rất nhiều kháng sinh hoặc nhiều nhĩm kháng sinh [46] [92]. Ví dụ : Mối liên hệ như vậy thường gặp ở những kháng sinh cĩ thành phần hĩa học gần giống nhau (Như Polymyxin B- Colistin, Erythromycin – Oleandomycin,...) những cũng cĩ thể thấy giữa những thuốc khơng cĩ liên hệ hĩa học (Erthromycin – Lincomycin)[11] Cĩ nhiều yếu tố tham gia vào sự đề kháng của vi khuẩn đối với thuốc kháng sinh. Cĩ thể kể đến là các nguyên nhân như: Lạm dụng kháng sinh, gia tăng mức độ nặng của nhiễm trùng bệnh viện, thiếu tính nhất quán trong điều trị, thời gian dùng kháng sinh quá ngắn hoặc liều lượng thấp hơn liều điều trị, chẩn đốn nhiễm trùng khơng được khẳng định, dùng kháng sinh khơng đủ, ...[2][70][90]. 1.3.2. Bản Chất di truyền và phương thức truyền tải gen 1.3.2.1. Kháng tự nhiên Vi khuẩn đã cĩ tính kháng thuốc từ trước khi tiếp xúc với kháng sinh [64] Mỗi lồi hoặc mỗi giống được đặc trưng và phát họa phổ hoạt động kháng sinh riêng[2]. Các gene đề kháng là tài sản di truyền của chính vi khuẩn. Đề kháng tự nhiên là đặc điểm cĩ ở tất cả các chủng của cùng một lồi, và được biết ngay từ lúc đầu khi nghiên cứu xác định hoạt tính của kháng sinh và xác định phổ tác dụng của thuốc kháng sinh[2][50]. 1.3.2.2. Kháng mắc phải - Do đột biến: Việc đột biến nhiễm sắc thể liên quan tới nhiều kháng sinh mới. Việc xuất hiện các đột biến cĩ tần suất thay đổi theo vi khuẩn và theo kháng sinh. VD: 10P9P cho E. coli với rifampicin, 10P4P cho E. coloaeae cho đề kháng ổn định khơng bị kiềm chế bởi cephalosporin thế hệ 3. [2][11] - Do plasmid[2][11: Nhiều plasmid khác nhau cĩ thể trùng hợp trong cùng một vi khuẩn và phối hợp với một sự đề kháng nội tại dẫn đến đa đề kháng. VD: Sự đề kháng của Staphylococci với methycillin là do vi khuẩn nhận một ADN cĩ gen mec A mã hĩa cho một PBP mới là PBP2a khơng bị ức chế bởi các β-lactam. PBP2a thay thế cho các PBP tự nhiên và cĩ chức năng như một transpeptidase đề kháng với các β-lactam bao gồm cả các cephalothin, carbapenem và nomobactam . - Do transposon [2][11]: Các plasmid đề kháng cĩ thể tiến triển in vitro do tiếp thu hay mất đi lần lượt những đặc tính đề kháng, hệ quả của tính chất chuyển giao được của phần lớn các gen. Các transposon là hệ quả của ADN cĩ thể đổi chỗ các replicon lẫn nhau (chuyển vị nội phân tử) hay tại một nơi của cùng một replicon (chuyển vị ngoại phân tử), mặc dù khơng cĩ sự tương đồng giữa các ADN mà chúng tác dụng. Tuy nhiên, đơi khi cĩ những vùng gián tiếp riêng. 1.3.3. Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn - Các vi khuẩn đề kháng cĩ thể sinh ra một enzim phá hủy hoặc làm bất hoạt thuốc. Ví dụ: β-lactamase phá vỡ các vịng β-lactam của penicillin và các phân tử tương tự, biến nĩ thành dạng khơng hoạt động. Người ta đã xác định được trên 200 loại lactamase khác nhau. Các gen quy định chúng thường nằm trên plasmid R. [2][4][11] [50] Hình 1.2 : Hoạt động phân giải penicillin của penicillinase [50] - Các tác nhân gây bệnh đề kháng cĩ thể làm chậm hoặc ngăn ngừa sự xâm nhập của thuốc vào tế bào. Cơ chế này thường cĩ liên quan đến những sự thay đổi trong cấu trúc hoặc điện tích của các protein màng tế bào chất tạo nên các kênh hay các lỗ. Các protein này nằm trong màng ngồi của vi khuẩn Gram âm gọi là các porin.Các protein porin bị thay đổi bắt nguồn từ những thay đổi trong các gen nhiễm sắc thể. Ví dụ: tính đề kháng chống lại tetracillin và penicillin. - Các thế bào đề kháng cĩ thể làm thay đổi thụ thể đối với thuốc do vậy nĩ khơng thể gắn vào hoặc liên kết một cách hiệu quả tới đích của nĩ. Dạng đề kháng này thường gặp trong trường hợp chống lại các chất kháng trao đổi chất (như sunfonamit) và kháng lại các thuốc (như erythromycin) cản trở sự dịch mã [2][4][11] [50]. Hình 1.3: Cơ chế làm thay đổi thụ thể đối với thuốc [50] - Các tế bào đề kháng cĩ thể làm thay đổi hĩa học trao đổi chất của chúng hoặc chúng cĩ thể từ bỏ tồn bộ các bước trao đổi chất mẫn cảm. Chẳng hạn, một tế bào cĩ thể trở thành đề kháng với một loại thuốc nhờ sinh ra nhiều phân tử enizim hơn đối với con đường trao đổi chất bị tác động. Một cách khác, các tế bào trở nên đề kháng với các sunfonamit bằng cách từ bỏ sự tổng hợp axid folic, thay vào đĩ chúng hấp thụ acid này từ ngồi mơi trường [2][4][11] [50]. Hình 1.4: Cơ chế thay thế con đường trao đổi chất [50] - Các tế bào đề kháng cĩ thể bơm thuốc ra khỏi tế bào trước khi thuốc cĩ thể gây tác dụng [2][4][11] [50]. Hình 1.5 : Cơ chế bơm thuốc ra khỏi tế bào [50] Các cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh cĩ thể tĩm tắt ở bảng 1.6 Bảng 1.3. Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn [2][4][11][50] Cơ chế đề kháng Kháng sinh ví dụ Cơ sở di truyền Đại diện Giảm tính thấm Penicillin Nhiễm sắc thể Pseudomonas aeruginosa Enteric bacteria Bất hoạt kháng sinh (VD: penicillinase, methylase, acetylase,… Penicillin Plasmid và nhiễm sắc thể Staphylococcus aureus Enteric bacteria Neisseria gonorhoeae Chloraphenicol Plasmid và nhiễm sắc thể Staphylococcus aureus Enteric bacteria Aminoglycosides Plasmid Staphylococcus aureus Biến đổi đích mục tiêu (VD: RNA polymease, rifamycin, ribosome, erythromycin, … Erythromycin Rifamycin Streptomycin Norfloxacin Nhiễm sắc thể Staphylococcus aureus Enteric bacteria Enteric bacteria Enteric bacteria Staphylococcus aureus Thay đổi hĩa học trao đổi chất Sulfonamides Nhiễm sắc thể Enteric bacteria Staphylococcus aureus Efflux (Bơm thuốc ra khỏi tế bào) Tetracyclines Chloraphenicol Erythromycin Plasmid Nhiễm sắc thể Nhiễm sắc thể Enteric bacteria Staphylococcus aureus Bacillus subtilis Staphylococcus spp. 1. 4. Tổng quan về ESBL 1.4.1. Sơ lược về β-lactamase β-lactamase là loại enzim do vi khuẩn tiết ra cĩ thể thủy phân các liên kết amid của β-lactam gây mở vịng β-lactam và làm mất tác dụng diệt khuẩn của kháng sinh họ β-lactam [4]. β-lactamase được sinh tổng hợp cĩ thể do gen nằm trên nhiễm sắc thể hay plamid quy định. Trong một số chủng vi khuẩn cĩ thể tồn tại cả 2 cơ chế này. β-lactamase của vi khuẩn Gram dương (đại diện là tụ cầu) là đại diện cho phần lớn các men nhĩm A cĩ được do cảm ứng được hình thành ở màng tế bào cũng như được tiết ra ngoại bào. β-lactamase của vi khuẩn Gram âm phức tạp hơn. Hầu hết các vi khuẩn đường ruột cĩ chưa các enzim chủ yếu trên nhiễm sắc thể, được tạo ra ở mức độ thấp và tùy theo lồi. Sự cảm ứng của các enzim nhĩm C trên nhiễm sắc thể này là cephalosporinase kháng lại các cephalosporin thế hệ 3 và các cephapenem. Sự xuất hiện của các β-lactamase nhĩm A do cảm ứng cĩ vai trị giống như penicillinase hoặc cephalosoprinase. Các enzim do pladmid quy định như TEM 1 – SHV 1 dễ dàng lan truyền giữa các lồi với nhau. Sự gia tăng tổng hợp các enzim do nhiễm sắc thể và plasmid quy định làm gia tăng khả năng kháng lại các kháng sinh imipenem hoặc cephalosporin thế hệ 3. Ngồi ra, các β-lactamase phổ rộng làm bất hoạt nhiều cephalosporin thế hệ 3 mặc dù carbapenem kháng tương đối với với các enzim phổ rộng này [4]. Việc phân loại β-lactamase cĩ rất nhiều ý kiến của nhiều tác giả khác nhau. Theo Bush – Jacoby – Medeiros thì các β-lactamase được phân chia theo chức năng như sau: Bảng 1.4. Xếp loại β-lactamase theo chức năng [4] Nhĩm Loại enzim Ức chế bởi Clavulanate lớp phân tử số enzim Ví dụ 1 Cephalosporinase Khơng C 53 E. cloacae P99, MIR - 1 2a Penicillinase Cĩ A 20 Staphylococcus aureus, Streptomyces albus 2b Phổ rộng Cĩ A 16 TEM - 1, SHV - 1 2be Phổ mở rộng Cĩ A 38 TEM - 3, SHV - 2 2br Kháng chất ức chế Giảm A 9 TEM - 30, TRC -1 2c Carbenicillinase Cĩ A 15 PSE - 1, CARB - 3, BRO -1 2d Cloxacillinase Cĩ D hoặc A 18 OXA - 1, PSE - 2, Streptomyces cacaoi 2e Cephalosporinase Cĩ A 19 Proteus vulgaris, Bacteriodesfragilis CepA 2f Carbapenemase Cĩ A 3 E. cloacae IMI - 1, NMC -1 3 Metalloenzyme Khơng B 15 Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltoph 4 Penicillinase Khơng 17 Burkholderia (Pseudomonas) cepacia * Penicillinase: là những enzim được mã hĩa từ các gen nằm trên nhiễm sắc thể của Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter koserii và Bacteriodes spp. . Một số enzim penicillinase và các ESBL được mã hĩa từ các gen nằm trên plasmid, transposons hay intergrons. Penicillinase chủ yếu thủy giải kháng sinh penicillin và hầu hết cịn nhạy cảm với các chất ức chế enzim [24]. * ESBL: Extended-Spectrum Beta-lactamase (ESBLs) là các enzym cĩ thể được sản xuất bởi vi khuẩn làm cho chúng kháng với cephalosporin như cefuroxim, cefotaxime và ceftazidime - đĩ là các kháng sinh phổ biến nhất được sử dụng tại nhiều bệnh viện.[114] Ngày nay người ta đã khám phá hơn 300 typs vi khuẩn ESBL, trong đĩ các typ chủ yếu là TEM, SHV, CTX- M và VEB. Các gen đa kháng thuốc này được truyền chủ yếu qua plasmid, transposons và intergrons. Các gen này cĩ thể truyền ngay giữa các họ vi khuẩn Gram âm dẫn đến sự lan truyền nhanh chĩng đặc tính đề kháng kháng sinh.[5] * AmpC - β-lactamase: Cĩ khả năng ly giải các Cephalosporin phổ hẹp, phổ rộng, Cephamycin và các chất ức chế β-lactamase như: Clavulanat, Sublactam, Tazolactam. Những AmpC - β-lactamase qua trung gian plasmid được phát hiện ở Klebsiella spp., Samonella spp., C. freundii, E. aerogenes, P. mirabilis, E. coli thuộc các họ CMY, FOX và DHA. Tuy nhiên, các vi khuẩn nay vẫn cịn nhạy cảm với imipenem [40]. * Carbapenemase: Gồm các enzim cĩ khả năng ly giải Carbapenem và các β-lactam ở các mức độ khác nhau. Do đĩ, chúng kháng tất cả các loại kháng sinh và chúng cĩ thể truyền gen kháng này sang các vi khuẩn khác một cách dễ dàng.[57] * Metallo - β-lactamase: Cĩ khả năng thủy giải Carbapenems, bị ức chế bởi ADTA và các chất như 1,10 – o – phenanthroline. Chúng khơng bị ức chế bởi các chất ức chế β-lactamase cĩ trên thị trường. Đặc biệt, hiện nay mới xuất hiện typ New Delhi metallo - β-lactamase (NDM – 1) kháng Carbapenem và kháng tất cả các kháng sinh, ngoại trừ Colistin [62] . Kể từ sau khi được phát hiện vào năm 2009 thì sau đĩ, tháng 8 năm 2010 các nhà khoa học người Anh đã phát hiện thêm nhiều trường hợp bị nhiễm chứng tỏ vi khuẩn đã lan rộng [94]. Gen mã hĩa NDM – 1 nằm trên nhiều plasmid khác nhau và cĩ thể nhảy dễ dàng từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác. [54] 1.4.2. ESBL 1.4.2.1. Sơ lược về lịch sử Vào đầu những năm 1960, lần đầu tiên trong lịch sử, các nhà khoa học đã phát hiện ra enzim TEM – 1, là enzim β-lactamase truyền qua plasmid được phân lập trên bệnh nhân tên la Temoniera – một người Hy lạp – bị nhiễm trùng huyết do E. coli. [36] Sau đĩ, TEM – 1 xuất hiện trên tồn thế giới và hiện nay đã tìm thấy ở nhiều chủng kháng nhau thuộc họ Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, và Neisseria gonorrhoeae. [79] Khoảng 20 năm sau, nhiều kháng sinh β-lactama được phát triển với mục đích chống lại hoạt động thủy phân của β-lactamase. Tuy nhiên, một thế hệ kháng sinh mới được sử dụng trong điều trị thì một β-lactamase mới lại xuất hiện, gây ra sự kháng thuốc. Kháng sinh β-lactama phổ rộng (như cephalosporin) cũng khơng ngoại lệ. Enzim đầu tiên cĩ khả năng này là SHV – 2, được tìm thấy trên Klebsiella ozaenae phân lập ở Đức. [52] Bởi vì gia tăng phổ tác động, nhất là chống lại các cephalosporins, nhất là các cephalosporins thế hệ 3 nên enzim này được gọi là β-lactamase phổ rộng ( extended – spectrum β- lactamases – ESBL). Hiện nay cĩ khoảng 150 ESBLs khác nhau đã được mơ tả. [79 ] 1.4.2.2. Nguồn gốc của ESBLs ESBLs cĩ nguồn gốc từ đột biến của β-lactamase do cephalosporins thế hệ 3 cảm ứng tạo thành. Những đột biến này do sự thay đổi ở một nhĩm khoảng từ 1 đến 7 acid amin nằm gần trung tâm hoạt động của enzim. Những thay đổi trên đã tạo ra trung tâm hoạt động của enzim linh hoạt hơn, tiến hĩa hơn. Vì thế tăng ái lực và tăng hoạt động thủy phân đối với cephalosporins thế hệ 3 ( như ceftazidime, cefotaxime, ceftriaxone, ...) và monobactams (aztreonam) 1.4.2.3. Phân loại Hầu hết ESBLs bắt nguồn từ enzim TEM và SHV[35] [49] . Hiện nay đã cĩ hơn 90 loại enzim loại TEM và 25 enzim loại SHV. TEM và SHV thường được tìm thấy ở E. coli và K. pneumoniae, tuy nhiên, chúng cũng cĩ thể được tìm thấy ở Proteus spp., Providencia spp., và các chủng vi khuẩn khác thuộc họ Enterobacteriaceae. [79] Bảng 1.5. Các lớp ESBL chính [56] Lớp Nguồn gốc Số biến thể TEM (A) Các đột biến TEM penicillinase, nguồn gốc khơng rõ; các thay thế 1 – 7 acid amin Trên 100 SHV (A) Các đột biến SHV penicillinase, ở K. pneumoniae thì xuất phát từ nhiễm sắc thể; thay thế ≥ 1 acid amin Trên 50 CTX – M (A) Ở Kluyvera spp. hầu hết hay tất cr các phân lớp đều xuất phát từ nhiễm sắc thể, rồi được chuyển động nhờ các chuyển động chèn Trên 40, trong 5 phân lớp VEB (A) Khơng rõ 3 PER (A) Khơng rõ 2 OXA – 15 (D) Đột biến OXA – 2, được biết từ lâu là penicillinase cĩ nguồn ngốc khơng rõ 1 OXA – 11, 14, 15, 16, 17 (D) Đột biến OXA – 10 (=PSE – 2), được biết từ lâu là penicillinase cĩ nguồn ngốc khơng rõ > 5 * TEM: TEM – 1 là loại β-lactamase thường gặp ở vi khuẩn Gram âm. Hơn 90 chủng E. coli kháng lại với ampicillin là nhờ cĩ TEM – 1. [55] Ngồi ra, enzim này cũng gây ra sự đề kháng đối với ampicillin và penicillin của chủng H. influenzae và N. gonorrhorae. TEM – 1 cĩ khả năng thủy phân penicillin và các cephalosporins thế hệ 1 như cephalothin và cephaloridine. TEM – 2 là dẫn xuất đầu tiên của TEM – 1, cĩ sự thay thế 1 acid amin so với β-lactamase nguyên thủy. TEM – 3 được báo cáo lần đầu tiên vào năm 1989, là loại TEM - β-lactamase đầu tiên bộc lộ kiểu hình của ESBL [93] . TEM – 3 cĩ khả năng phân giải cephalosporin phổ rộng. Sau đĩ, hơn 130 β-lactamase TEM được mơ tả[78]. Mặc dù β-lactamase loại TEM thường tìm thấy nhất ở chủng E. coli và K. pneumoniae, nhưng chúng cũng được tìm thấy ở những chủng vi khuẩn Gram âm khác, và tần số này ngày càng gia tăng. ESBL loại TEM đã được báo cáo xuất hiện ở các vi khuẩn đường ruột như Enterobacter aerogenes, [58] Morganella morganii, [80] [95] Proteus mirabillis , [28] [77] Proteus rettgeri, Salmonella spp. [66] Hơn nữa, chúng cịn được tìm thấy ở những vi khuẩn Gram âm khơng thuộc họ đường ruột. Cụ thể là TEM – 2 được tìm thấy ở chủng P. aeruginosa, [68] TEM-17 được tìm thấy ở chủng Capnocytophaga ochracea. [88] * SHV: SHV – 1 thường được tìm thấy ở K. pneumoniae, và chính nĩ đã gây ra hơn 20% sự đề kháng ampicillin qua trung gian plasmid ở chủng này. [96] Khơng như TEM – 1, SHV – 1 chỉ cĩ vài dẫn xuất. Phần lớn các SHV khác nhau mang kiểu hình ESBL được đặc trưng bởi sự thay đổi acid amin tại vị trí 238, thay serine bằng glycine. Một số biến thể liên quan tới SHV-5 cũng cĩ một thay thế lysine bởi glutamate ở vị trí 240. Điều thú vị là cả hai Gly238Ser và acid amin Glu240Lys cũng cĩ thể tìm thấy trong các loại TEM - ESBLs. Các dư lượng serine ở vị trí 238 cĩ quan trọng trong việc thủy phân hiệu quả các ceftazidime, và các dư lượng lysine cĩ vai trị quan trọng trong việc thủy phân hiệu quả các cefotaxime [43] Ngày nay, phần lớn các SHV cĩ kiểu hình của ESBL. Tuy nhiên, duy nhất SHV – 10, được báo cáo là cĩ kiểu hình đề kháng - ức chế. Enzim này cĩ nguồn gốc từ SHV – 5 và chứa thêm một glycine thay cho serine 130. [85] Phần lớn SHV được tìm thấy ở chủng K. pneumoniae. Tuy nhiên, enzim này cũng được tìm thấy ở Citrobacter diversus, E. coli, P. aeruginosa [30] [38] [71] [87] * CTX – M: Đây là loại enzim qua trung gian plasmid và cĩ khả năng phân giải mạnh cefotaxim . Enzim này chủ yếu được tìm thấy ở S. typhimurium và E. coli, nhưng cũng được mơ tả ở những chủng khác của họ Enterobacteriaceae. Một nghiên cứu hệ thống về lớp CTX – M cho thấy cĩ các loại CTX – M như sau[79]: Bảng 1.6. Các type ESBLs CTX-M β-Lactamase Quốc gia đầu tiên tìm thấy Lồi vi khuẩn CTX-M-1 Đức, Ý E. coli CTX-M-2 Argentina S. enterica CTX-M-3 Ba Lan C. freundii, E. coli CTX-M-4 Nga S. enterica CTX-M-5 Latvia S. enterica, S. enterica CTX-M-6 Hy Lạp S. enterica CTX-M-7 Greece Hy Lạp S. enterica CTX-M-8 Brazil P. mirabilis, E. cloacae, E. aerogenes, C. amalonaticus CTX-M-9 Tây Ban Nha E. coli CTX-M-10 Tây Ban Nha E. coli Toho-1 Nhật Bản E. coli Toho-2 Nhật Bản E. coli Sự mở rộng hoạt tính của CTX – M ESBL đề kháng với cephalosporin phổ rộng khơng liên quan đến việc thay đổi một vài acid amin như TEM hay SHV. Mà là do phần cịn lại của serine ở vị trí 237, hiện diện ở tất cả các CTX – M. Năm 2006 phát hiện CTX – M – 15 phổ biến ở chủng E. coli ở Anh và lan rộng khắp thế giới.Hiện nay cĩ trên 40 loại CTX – M [78]. * OXA: Enzim cĩ tên là OXA vì cĩ liên quan đến khả năng thủy phân oxacillin. Đây là enzim khác với TEM và SHV về cấu trúc phân tử (thuộc lớp D) và chức năng (thuộc nhĩm 2d) [78]. Chúng đề kháng với ampicillin, cephalothin; hoạt động thủy phân mạnh oxacillin, cloxacillin; ít bị ức chế bởi acid clavulanic [ ]. Trong khi hầu hết các ESBL được tìm thấy ở E. coli, K. pneumoniae và các vi khuẩn khác thuộc họ Enterobacteriaceae, thì OXA được tìm thấy chủ yếu ở P. aeruginosa. Nhiều loại ESBL loại OXA cĩ nguồn gốc từ OXA – 10, OXA – 11,14, 16 và 17 [35] [34 ] . Các loại OXA được thể hiện ở bảng dưới : Bảng 1.7. Các type ESBL- OXA β-Lactamase Nguồn gốc Quốc gia xuất hiện đầu tiên Lồi vi khuẩn OXA-11 OXA-10 Thổ Nhĩ Kì P. aeruginosa [41] OXA-13 OXA-10 Pháp P. aeruginosa [69] OXA-14 OXA-10 Thổ Nhĩ Kì P. aeruginosa [34] OXA-15 OXA-2 Thổ Nhĩ Kì P. aeruginosa [32] OXA-16 OXA-10 Thổ Nhĩ Kì P. aeruginosa [33] OXA-17 OXA-10 Thổ Nhĩ Kì P. aeruginosa [35] OXA-18 OXA-9, OXA-12 Pháp P. aeruginosa [81] OXA-19 OXA-10 Pháp P. aeruginosa [67] OXA-28 OXA-10 Pháp P. aeruginosa [84] * Các ESBL khác: Trong khi phần lớn các ESBL cĩ nguồn gốc từ TEM hoặc SHV và những enzim khác chia thành một lớp ESBL mới thì cĩ vài loại ESBL khơng cĩ mối liên hệ với bất kì loại nào trong số các enzim được tìm thấy. Bảng 1.8. Các loại ESBL khác β-Lactamase Quan hệ gần nhất Phân giải Pa Quốc gia xuất hiện đầu tiên Lồi vi khuẩn BES-1 Penicllinase từ Yersinia enterocolitica CTX, CAZ, ATM Brazil S. marcescens [29] FEC-1 CTX Nhật Bản E. coli [59] GES-1 Penicillinase từ P. mirabilis CAZ Guiana Pháp K. pneumoniae [86] CME-1 VEB-1 CAZ Phân lập từ dịng tham chiếu Chryseobacterium meningosepticum [89] PER-1 PER-2 CAZ Pháp P. aeruginosa [73] PER-2 PER-1 CAZ Argentina S. enterica serovar Typhimurium [27] SFO-1 AmpA từ S. fonticola CTX Nhật Bản E. cloacae [60] TLA-1 CME-1 CAZ, CTX, ATM Mexico E. coli [91] VEB-1 PER-1, PER-2 CAZ, ATM Vietnam/ Thailand E. coli [84] P a PCTX: cefotaxime; CAZ: ceftazidime; ATM: aztreonam. 1.4.2.4. Phương pháp phát hiện ESBL Nguyên tắc xét nghiệm ESBLs trong vi sinh lâm sàng gồm 2 bước [2][56]: - Bước 1: Xét nghiệm sàng lọc - Bước 2: Xét nghiệm xác định * Xét nghiệm sàng lọc: Chọn lựa cephalosporin(s) chỉ điểm. Mục đích là khảo sát sự đề kháng hay giảm nhạy cảm trong những xét nghiệm sàng lọc với cephalosporin(s) chỉ điểm, nhờ đĩ phát hiện các chủng cĩ thể cĩ ESBLs [72]. Do đĩ, nếu càng sử dụng nhiều cephalosporin thì càng cĩ nhiều cơ hội phát hiện những kiểu kháng thuốc ít gặp. Các kháng sinh được khuyên dùng để thử nghiệm các chủng thuộc họ Enterobacteriaceae là cefpdoxime, ceftazidime, aztreonam, cefotaxim và ceftriaxone. Nếu đường kính vịng vơ khuẩn nhỏ hơn hoặc bằng điểm gãy (BP: Breakpoint) của một trong những kháng sinh ở trên thì cĩ thể chỉ điểm chủng vi khuẩn sinh ESBL. Khi đĩ, sẽ làm tiếp bước 2. * Xét nghiệm xác định: Xét nghiệm xác định ESBLs dựa vào tìm kiếm sự cộng hưởng giữa oxymino – cephalosporin và clavulanate. Nhờ đĩ phân biệt các chủng ESBLs (cộng hưởng dương) khỏi các chủng kháng thuốc vì nhiều lý do khác (cộng hưởng âm); vì clavulanate cĩ tác dụng ức chế ESBLs. Nhiều phương pháp phát hiện ESBLs được đề nghị dựa trên nguyên tắc đĩa khuyếch tác của Kirby – Bauer. Hiện nay, các phương pháp cộng hưởng đang được sử dụng rộng rãi là: Phương pháp đĩa đơi, phương pháp đĩa kết hợp và phương pháp E – test. - Phương pháp đĩa đơi: Phương pháp này được mơ tả bởi Jarlier và cộng sự (1988) [79] [76] [12] . Dựa trên nguyên tắc clavulanic acid ức chế ESBL nên làm giảm mức độ đề kháng của cephalosporins và mở rộng vịng vơ khuẩn của đĩa kháng sinh cephalosporins khi đặt gần một đĩa kháng sinh chứa clavulanic acid [79] [51] [76] [12]. Vi khuẩn được cấy trên đĩa thạch Mueller – Hinton. Đặt đĩa cephalosporin (30µg) với đĩa amoxicillin – clavulanate (20µg) cách nhau 20 – 25mm trên mặt thạch. Trước đây, khoảng cách yêu cầu là 30mm, nhưng hiện nay, khoảng cách được giảm xuống để tăng độ nhảy cảm của phương pháp. Cĩ cộng hưởng khi cĩ sự mở rộng vịng vơ khuẩn của đĩa cephalosporin ở vùng giao tiếp với đĩa chứa clavulanate. Ưu điểm của phương pháp này là dễ thực hiện. Nhưng khuyết điểm là cĩ thể bỏ sĩt một số chủng vi khuẩn cĩ ESBL. Hình 1.6. Phương pháp đĩa đơi phát hiện ESBLs - Phương pháp đĩa kết hợp [39] [4]: Phương pháp này được Jacoby và Hans mơ tả lần đầu tiên vào năm 1999. Bằng cách sử dụng hai loại đĩa kháng sinh là cephalosporins thế hệ 3 và cephalosporins thế hệ 3 tương ứng phối hợp với clavulanic acid. Vi khuẩn tiết ESBL khi hiệu số đường kính vịng vơ khuẩn của đĩa cephalosporins cĩ phối hợp với clavulanic acid so đĩa cephalosporins ≥5mm. Các loại đĩa kháng sinh được sử dụng là cefotaxime (30µg)/ cefotaxime – clavulanic acid (30/10µg); ceftazidime (30µg)/ ceftazidime – clavulanic acid (30/10µg); cefpodoxime (10 µg)/ cefpodoxime (10/10 µg). Hình 1.7. Phương pháp đĩa kết hợp phát hiện ESBLs Tiêu chuẩn CLSI yêu cầu mới phương pháp này cần phải thực hiện đồng thời trên cả hau hệ thống là : cefotaxime (30µg)/ cefotaxime – clavulanic acid (30/10µg); ceftazidime (30µg)/ ceftazidime – clavulanic acid (30/10µg); Phương pháp này dễ thực hiện và ít tốn kém nhưng yêu cầu phịng thí nghiệm phải cĩ đĩa kháng sinh cefotaxime – clavulanic acid và ceftazidime – clavulanic acid. Một số trường hợp cho kết quả dương tính giả do một số vi khuẩn sinh AmpC cũng xuất hiện sự gia tăng đường kính vịng vơ khuẩn khi cĩ clavulanic acid. - Phương pháp E – test: Dùng que E – test (AB Biodisk, Solna, Sweden), một đầu là dãy chứa nồng độ của cephalosporin và đầu đối diện là dãy nồng độ của cephalosporin / clavulanic acid. Khi đầu chứa clavulanic acid cho MIC giảm ≥ 8 lần so với đầu cịn lại thì suy ra được rằng vi khuẩn cĩ sinh ESBL. Phương pháp này cho kết quả chính xác nhưng giá thành khá cao. Hình 1.8. Phương pháp E – test phát hiện ESBLs Ngồi 3 phương pháp phát hiện ESBL được sử dụng rộng rãi trên thì cũng cĩ một số phương pháp khác được sử dụng trong các phịng thí nghiệm vi sinh lâm sàng như : Phương pháp thử nghiệm 3 chiều (three-dimensional test) được mơ tả bởi Thomson and Sanders, phương pháp Vitek ESBL test (Biomerieux, Hazlewood, Mo.) Tuy nhiên hiệu quả của 2 phương pháp trên khơng cao. Ngày nay, ngồi các kĩ thuật trong vi sinh lâm sàng thì các kĩ thuật xác định ESBLs bằng sinh học phân tử cũng đang được ứng dụng rộng rãi. Bảng 1.9. Một số phương pháp phân tử xác định ESBL [79] Phương pháp Ưu điểm Nhược điểm Dị ADN Cho kết quả chính xác với các nhĩm gen (VD: TEM, SHV) Địi hỏi kĩ thuật cao, chưa phân biệt được các ESBL và khơng ESBL, khơng phân biệt được các biến thể của TEM, SHV PCR Dễ thực hiện. Cho kết quả chính xác với các nhĩm gen (VD: TEM, SHV) Chưa phân biệt được các ESBL và khơng ESBL, khơng phân biệt được các biến thể của TEM, SHV Oligotyping Phát hiện các biến thể TEM cụ thể Địi hỏi kĩ thuật cao Trình tự nucleotid Các tiêu chuẩn vàng, cĩ thể phát hiện ra các biến thể Địi hỏi kĩ thuật cao, chuyên sâu. 1.4.2.5. Tình hình trực khuẩn Gram âm đường ruột sinh ESBL * Trên thế giới: Kể từ khi hiện tượng ESBL bắt đầu xuất hiện ở Tây Âu cho đến nay đã được phát hiện ở nhiều nơi trên thế giới như Mỹ, Châu Á. Tần suất xuất hiện vi khuẩn sinh ESBL thay đổi tùy theo quốc gia, viện nghiên cứu. - Ở Mỹ, tỉ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL thay đổi từ 0 – 25% tùy theo từng viện nghiên cứu, với tỉ lệ quốc gia chung là khoảng 3% [79] . Nghiên cứu của SENTRY năm 1997 – 1998, tỉ lệ K. pneumoniae ở Mỹ sinh ESBL là 7,6 % so với 4,9% ở Canada. Tỉ lệ E. coli sinh ESBL là 4,2% ở Mỹ và 3,3% ở Canada [99] [47] . Một nghiên cứu của Moland và các cộng sự vào năm 2001 – 2002 trên khắp nước Mỹ đã chỉ ra rằng tỉ lệ sinh ESBL ở K. pneumoniae là 11,3% và ở E. coli là 2,6%[65]. - Ở Châu Âu, tỉ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL cũng thay đổi theo từng quốc gia. Tại Hà Lan, một nghiên cứu trên 11 phịng thí nghiệm vào năm 1999 cho thấy <1% E. coli và K. pneumoniae cĩ sinh ESBL[79]. Tuy nhiên, các nghiên cứu ở Pháp lại chỉ ra rằng, cĩ đến 40% các chủng K. pneumoniae phân lập được kháng ceftazidime[31]. Trên khắp Châu Âu, tỉ lệ K. pneumoniae kháng ceftazidime là 20% ở các cơ sở điều trị thơng thường và 42% ở các cơ sở chăm sĩc đặc biệt [79]. - Ở Châu Á, tỉ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL vẫn cịn thấp, ở mức <0,1% đối với E. coli và 0,3% đối với K. pneumoniae trong các nghiên cứu trên khắp Nhật Bản [102]. Ở Hàn Quốc, tỉ lệ này là 4,8% [75], trong khi đĩ, ở Đài Loan là 8,5% [103] và 12% tại Hồng Kơng [42] . Tại Ả Rập Xêut, nghiên cứu trên 3231 vi khuẩn Gram âm cho thấy tỉ lệ sinh ESBL là 4,8% [48], tại Ấn Độ là 26,6% [37]. Theo SMART, 2003, tỉ lệ các vi khuẩn sinh ESBL ở vùng._.Meropenem (0%), Amikacin (31,1%), Netilmicin (37,8%). - Các vi khuẩn sinh ESBL cịn nhạy cảm tốt với kháng sinh nhĩm Carbapenem, nhạy cảm khá với cefotaxime và nhạy cảm trung bình với các kháng sinh phối hợp chất ức chế β – lactamase, cefoxitin, amikacin, netilmicin 4.1.4. Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram âm đường ruột khơng sinh ESBL Các vi khuẩn khơng sinh ESBL cĩ tỉ lệ kháng >50% đối với các loại kháng sinh như sau: E. coli (23 chủng) : Kháng Ampicillin (82,6%), Cefazolin (52,2%), Tetracycline (73,9%), Ciprofloxacin (65,2%), Levofloxacin (65,2%), Trimethoprim/ Sulfamethoxazole (69,6%). Klebsiella spp. ( 31 chủng) Kháng Ampicillin (87,1%), Tetracycline (61,3%), Trimethoprim/ Sulfamethoxazole (54,8%). Enterobacter spp. (1 chủng) Kháng Ampicillin, Amoxicillin/clavulanic acid, Cefazolin, Cefoxitin. Proteus spp. (4 chủng) Kháng Cefazolin (2/4), Tetracycline (4/4) Trimethoprim/ Sulfamethoxazole (2/4) - Vi khuẩn khơng sinh ESBL cĩ tỉ lệ kháng thuốc khá thấp, chỉ kháng một số loại kháng sinh nhất định thuộc nhĩm penicillin, Cefazolin (cephalosporin thế hệ 1) Tetracyline, Trimethoprim/ Sulfamethoxazole. 4.2. Kiến nghị Nghiên cứu này đã bước đầu xác định tỉ lệ vi khuẩn đường ruột thường gặp trong bệnh viện 175 cĩ sinh ESBL đồng thời khảo sát tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn cĩ sinh ESBL lẫn vi khuẩn khơng sinh ESBL. Từ đĩ tơi xin đề nghị như sau: - Khơng nên sử dụng những loại kháng sinh Ampicillin, Cefazolin, Tetracycline, Trimethoprim/ Sulfamethoxazole trong việc điều trị. - Dùng Imipenem và Meropenem trong phác đồ đơn trị liệu. Ngồi ra, các thuốc khác như: Netilmicin, Amikacin, Cefoxitin cĩ thể sử dụng trong phác đồ phối hợp - Chọn lựa các kháng sinh ban đầu thích hợp trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện (điều trị theo kinh nghiệm) là rất quan trọng đảm bảo hiệu quả lâm sàng và giảm thiểu sự trỗi dậy của vi khuẩn kháng thuốc. Theo đĩ, phác đồ phối hợp các kháng sinh phổ rộng được chọn lựa ban đầu đảm bảo bao phủ các tác nhân gây bệnh, kể cả các tác nhân kháng thuốc. Sau khi cĩ kết quả vi sinh và sau khi cĩ kết quả đáp ứng lâm sàng, phác đồ điều trị theo kinh nghiệm cĩ thể thu hẹp hay ngừng để ngăn ngừa việc sử dụng kháng sinh kéo dài hay kháng sinh phổ rộng khơng cần thiết, cũng như các nguy cơ và chi phí kèm theo. - Cần cĩ những nghiên cứu sâu hơn về phân tử của các vi khuẩn sinh ESBL - Nghiên cứu sự kháng thuốc thường niên để cĩ thể dự đốn được khuynh hướng kháng thuốc của các vi khuẩn cũng như đề ra phác đồ điều trị thích hợp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm chi phí, gĩp phần hạn chế sự phát sinh các chủng vi khuẩn kháng thuốc mới. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Trần Nguyễn Vân Anh (2003), Nghiên cứu typ gen kháng Cephalosporins phổ rộng trên các chủng K. pneumoniae kháng thuốc phân lập được tại thành phố Hồ Chí Minh, Luận văn thạc sĩ Y học, ĐH Y Dược Tp. Hồ Chí Minh. 2. Kiều Hữu Ảnh (2007), Giáo trình vi sinh vật học – Lý thuyết và bài tập giải sẵn, Nhà xuất bản Khoa học kỹ thuật. 3. Nguyễn Thị Trúc Anh (2009), Nghiêm cứu tình hình tiết β-lactamase phổ rộng (ESBLs) của Eschirichia coli và Klebsiella pneumoniae tại một số bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh, Sở Khoa học cơng nghệ Tp HCM, Chương trình vườn ươm sáng tạo KH – CN trẻ 4. Nguyễn Thanh Bảo (2009), Một số kỹ thuật cơ bản trong xét nghiệm vi sinh lâm sàng, Nhà xuất bản Y học. 5. Nguyễn Thanh Bảo, Cao Minh Nga (2011), Chọn lựa kháng sinh ban đầu trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện Tp. Hồ Chí Minh, Sở Khoa học Cơng nghệ Tp. Hồ Chí Minh. 6. Vũ Thị Kim Cương (2007), Khảo sát tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm bệnh viện tại bệnh viện Thống Nhất từ 15/10/2004 đến 30/06/2005, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh. 7. Nguyễn Lân Dũng, Phạm Văn Ty, Dương Đức Tiến (1979), Vi sinh vật học tập 1, Nhà xuất bản Đại Học và Trung học chuyên nghiệp. 8. Hồng Thị Phương Dung (2009), Khảo sát trực khuẩn Gram âm sinh men β – lactamse phổ rộng phân lập tại bệnh viện Đại học Y dược, Luận văn thạc sĩ, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh 9. Nguyễn Thành Đạt (1999), Cơ sở Sinh học Vi sinh vật , Nhà Xuất Bản Giáo Dục 10. Đại học Y dược, Bộ mơn Vi sinh (2007) , Thực tập vi sinh & miễn dịch 11. Eugénie Berhone – Bérézin, Pierre Dellamonica , Kháng sinh trị liệu trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản y học (2004) 12. Cao Thị Hồng (2006), Thiết lập hệ thống đĩa giấy kháng sinh phát hiện ESBL” , Luận văn cử nhân cơng nghệ sinh học. Đại học Mở Tp. Hồ Chí Minh 13. Nguyễn Thị Ngọc Huệ và cộng sự (2004), “Kết quả giám sát tính kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây bệnh phân lập được tại bệnh viện đa khoa Bình Định năm 2002 – 2004”, Tài liệu Hội nghị tổng kết hoạt động theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại Việt Nam (ASTS), năm 2004, trang 86. 14. Từ Minh Koĩng (2007), Kỹ thuật sản xuất dược phẩm- tập II, Nhà xuât bản Y học. 15. Nguyễn Việt Lan, Võ Chi Mai, Trần Thị Thanh Nga, (2000), Khảo sát vi khuẩn đường ruột tiết men beta lactamase phổ rộng tại bệnh viện Chợ Rẫy, Tạp chí Y học Tp. Hồ Chí Minh, phụ bản 1, tập 4. 16. Võ Thị Chi Mai, Lê Kim Ngọc Giao, Nguyễn Tấn Cường, Nguyễn Minh Hải, (2009) Nồng độ ức chế tối thiểu của 9 loại kháng sinh trên trực khuẩn Gram âm gây nhiễm trùng ổ bụng (SMART 2006 – 2007), Tạp chí Y học Tp. Hồ Chí Minh, số đặc biệt Hội nghị khoa học tại Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh, phụ bản 1, tập 13, tr, 320 – 323. 17. Chu Thị Nga và cộng sự (2005), Tỉ lệ sinh beta- lactamase phổ rộng – ESBL ở các chủng Klebsiella, E. coli, và Enterobacter phân lập tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phịng từ tháng 7/2005 đến 12/ 2005, Báo cáo hội nghị tổng kết hoạt động thuốc và điều trị; hoạt động theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp năm 2005, trang 38 – 43. 18. Lê Văn Phủng (2009), Vi khuẩn y học, Nhà xuất bản Giáo dục. 19. Nguyễn Thái Sơn, Nguyễn Văn Việt, Lê Thu Hồng, Hà Thị Thu Vân (2010), Nghiên cứu đặc điểm kháng kháng sinh của vi khuẩn sinh ESBL phân lập được tại bệnh viện 103 trong giai đoạn 2007 – 2009, Tạp chí Y Dược Học Quân sự, Số 9/2010. 20. Hồng Kim Tuyến, Đặng Mỹ Hương, Thái Hữu Duyên, Nguyễn Thị Thanh Tâm (2005), Theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam 6 tháng đầu năm 2006, Báo cáo hộ nghị tổng kết ASTS 2007. 21. Mai Văn Tuấn (2008), Khảo sát trực khuẩn Gram âm sinh men β – lactamase phổ rộng phân lập tại bệnh viện trung ương Huế, Tạp chí Y học Tp. Hồ Chí Minh, tập 12, phụ bản số 1. 22. Phạm Hùng Vân và cộng sự (2009), Nghiên cứu đa trung tâm khảo sát tình hình đề kháng các kháng sinh của trực khuẩn Gram âm dễ mọc gây nhiễm khuẩn bệnh viện phân lập từ 1/2007 – 8/2008, Tạp chí Y Học Tp. Hồ Chí Minh, tập 13, phụ bản số 2, trang 138 – 148. 23. Phạm Hùng Vân và nhĩm nghiên cứu MIDAS (2010), Nghiên cứu đa trung tâm về tình hình đề kháng Imipenem và Meropenem của trực khuẩn Gram âm dễ mọc kết quả trên 16 bệnh viện tại Việt Nam, Tạp Chí Y Học Tp. Hồ Chí Minh Tiếng Anh 24. Abraham EP, Chain E (1940), "An enzyme from bacteria able to destroy penicillin", Nature, 46 (3713): 837 25. Anucha Aprisarn Thanarak, Linda M. Mindy (2006), ”Prevenlence, treatmeant and outcome of infection due to Extended – spectrum β-lactamases – producing microorganism”, Infection control and hospital Epidemiology, 27 (3):326 – 327. 26. Atahan A Cagatay, Tanil Kocagoz, Haluck Eraksoy (2003), “Dio – sensimedia: anovel culture medium for rapid detection of extended – spectrum β- lactamases”, BMC Infectious Diseases , 3:22. 27. Bauernfeind A, Stemplinger I, Jungwirth R, Mangold P, Amann S, Akalin E, Ang Ư, Bal C, Casellas J M. (1996), “Characterization of β-lactamase gene blaPER-2, which encodes an extended-spectrum class A β-lactamase”. Antimicrob Agents Chemother, 40:616–620. 28. Bonnet R, Champs CD, Sirot D, Chanal C, Labia R, Sirot J,(1999), “Diversity of TEM mutants in Proteus mirabilis”, Antimicrob Agents Chemother, 43 :2671–2677. 29. Bonnet R, Sampaio J L M, Chanal C, Sirot D, Champs C D, Viallard J L, Labia R, Sirot J. (2000), “A novel class A extended-spectrum β-lactamase (BES-1) in Serratia marcescens isolated in Brazil”, Antimicrob Agents Chemother, 44:3061–3068. 30. Bradford PA, Urban C, Jaiswal A, Mariano N, Rasmussen BA, Projan SJ, Rahal JJ, Bush K.(1995), “SHV-7, a novel cefotaxime-hydrolyzing β-lactamase, identified in Escherichia coli isolates from hospitalized nursing home patients”, Antimicrob Agents Chemother, 39 :899–905. 31. Branger C, Lesimple A L, Bruneu B, Berry P, Lambert-Zechovsky N. (1998), " Long-term investigation of the clonal dissemination of Klebsiella pneumoniae isolates producing extended-spectrum β-lactamases in a university hospital", J Med Microbiol, 47:210–209. 32. Danel F, Hall L M C, Gur D, Livermore D M. (1997), “OXA-15, an extended- spectrum variant of OXA-2 β-lactamase, isolated from a Pseudomonas aeruginosa strain”, Antimicrob Agents Chemother, 41:785–790. 33. Danel F, Hall L M C, Gur D, Livermore D M. (1998), “OXA-16, a further extended-spectrum variant of OXA-10 β-lactamase, from two Pseudomonas aeruginosa isolates”, Antimicrob Agente Chemother, 42:3117–3122. 34. Danel F, Hall LMC, Gur D, Livermore D M. (1995), “OXA-14, another extended-spectrum variant of OXA-10 (PSE-2) β-lactamase from Pseudomonas aeruginosa “, Antimicrob Agents Chemother, 1995; 39 :1881– 1884. 35. Danel, F., L.M.C. Hall, B.Duke, D. Gur, and D.M. Livermore (1999), “ OXA – 17, a futher extended – spectrum variant of OXA – 10 β-lactamase, isolated from Pseudomonas aeruginosa”, Antimicrob. Agents Chemother, pp 1362 – 1366. 36. Datta N, and P. Kontomuchalou. (1965), “Penicillinase synthesis controlled by infectious factors in Enterobacteriaceae” , Nature, 208: 239 – 244. 37. Dennesen PJ et al. (2001), “Resolution of infectious parameters after antimicrobial therapy in patients with ventilator – associated P. pneumonia”, Am J Respire Crit Care Med, 161:1371 – 5. 38. El Harrif-Heraud Z, Arpin C, Benliman S, Quentin C. (1997), “Molecular epidemiology of a nosocomial outbreak due to SHV-4 producing strains of Citrobacter diversus”, J Clin Microbiol, 35 :2561–2567. 39. George A. Jacoby and Paulahan (1996), “Detection of Extended-Spectrum b- Lactamases in Clinical Isolates of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli”, Journal of Clinical Microbiology, p. 908–911. 40. George A. Jacoby (2009), “AmpC β-Lactamases” , American Society for Microbiology, 22 (1): 161-182. 41. Hall L M C, Livermore D M, Gur D, Akova M, Akalin H E. (1993), “OXA-11, an extended-spectrum variant of OXA-10 (PSE-2) β-lactamase from Pseudomonas aeruginosa”, Antimicrob Agents Chemother, 37:1637–1644. 42. Ho P L, Tsang D N C, Que T L, Ho M, Yuen K Y (2000), “Comparison of screening methods for detection of extended-spectrum β-lactamases and their prevalence among Escherichia coli and Klebsiella species in Hong Kong”, APMIS, 108:237–240. 43. Hsueh PR, TA Snyder, MJ DiNubile, et al. (2006), “In vitro susceptibilities of aerobic and facultative Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections in the Asia-Pacific region: 2004 results from SMART” , Int J Antimicrob Agents, 28:238-243. 44. Huletsky A, Knox JR, Levesque R C.(1993), “Role of Ser-238 and Lys-240 in the hydrolysis of 3rd-generation cephalosporins by SHV-type beta- lactamases probed by site-directed mutagenesis and 3-dimensional modeling”, J Biol Chem, 268 :3690–3697. 45. Jawetz, Melnick & Adelberg’s (2007), Medical Microbiology, 24th Edition, Mc Graw Hill Lange. 46. Jones RN (2001), “Resistance patterns among nosocomial pathogens: trends over the past few years”, Chest, 119(suppl 2):397-404. 47. K. Bush (2007), “Extended-spectrum β-lactamases in North America, 1987– 2006”, Clinical Microbiology and Infection, 14:134 – 143. 48. Kader AA. K. A (2004), “Prevalence of extended – spectrum beta – lactamase among multidrug resistance gram – negative isolates from a general hospital in Saudi Arabia” , Saudi Med, j25(5);570 - 4. 49. Karen Bush, Grogre A. Jacoby and Antone A. Medeiros (1995), “A Functional Classification Scheme for β-lactamases and Its Correclation with Molecular Structure” , Antimicrobial agents and chemotherapy, pp. 1211 – 1233. 50. Kathleen Park Talaro, Arthur Talaro (2001), Foundations in Microbiology, 4th Edition, Mc Graw Hill 51. Katz O. T, Peled N., Yagupsky P (2004), “Evaluation of current National Committee for Clinical Laboratory Standards guidelines for screeing and confirming extended – spectrum beta – lactamase production in isolates of Escherichia coli and Klebsiella spcies from bacteremia patients”, Eur J Ckin Microbiol Infect Dis, 23: 813 – 817. 52. Kliebe, C., B. A. Nies, J. F. Meyer, R. M. Tolxdorff – Neutzling, and B. Wiedemann (1985), “Evolution of plasmid – coded resistance to broad – spectrum cephalosporins”, Antimicrob. Agents Chemother, pp. 302 – 307. 53. Knothe H, Shah P. Kremery V et al. (1983), "Transferable resistance to cefotaxime, cefoxitin, cefamandole and cefuroxime in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and Serratia marcescens", Infection, 11 (6): 315–7. 54. Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR, et al. (August 2010), "Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and epidemiological study", Lancet Infect Dis , 10 (9): 597–602. 55. Livermore D.M , (1995), “β-lactamases in laboratory and clinicial resistance”, Clin. Microbiol, Rev., pp 557 – 584. 56. Livermore D.M , Paterson D.L (1995), “ Pocket Guide to Extended – spectrum β-lactamases in resistance”, Current Medicine Group, pp. 29 – 33. 57. Luke F. Chen, MBBS, FRACP (2009), “Klebsiella pneumoniae Carbapenemase: Extended-Spectrum beta-Lactamase Continues to Go Global” Medscape Infectious Diseases. 58. Marchandin H, Carriere C, Sirot D, Jean-Pierre H, Darbas H, (1999) , “TEM-24 produced by four different species of Enterobacteriaceae , including Providencia rettgeri , in a single patient”, Antimicrob Agents Chemother, 43 :2069–2073. 59. Matsumoto Y, Ikeda F, Kamimura T, Yokota Y, Mine Y. (1998), “Novel plasmid-mediated β-lactamase from Escherichia coli that inactivates oxyimino-cephalosporins”, Antmicrob Agents Chemother, 32:1243–1246. 60. Matsumoto Y, Inoue M. (1999), “Characterization of SFO-1, a plasmid- mediated inducible class A β-lactamase from Enterobacter cloacae”, Antimicrob Agents Chemother, 43:307–313. 61. Medeiros, A . A. (1984), “β-lactamases “, Br. Med. Bull., pp. 18 – 27. 62. Medicalopaedia, “NDM-1 Gene: Bacteria says humans; “Its a WAR!” 63. Meyer K.S., C. Urban, J. A. Eagan, B.J.Berger, J.J.Rahal (1993), "Nosocomial outbreak of Klebsiella infection resistant to late generation cephalosphorin", Ann Intern Med, (199), p.353 - 358. 64. Michael Madigan, John Martinko (2000), Brock Biology of microorganisms, 9th Edition , Prentice Hall 65. Moland ES, Hanson ND, Black JA, Hossain A, Song W, Thomson KS. (2001), “Prevalence of newer beta-lactamases in gram-negative clinical isolates collected in the United States from 2001 to 2002”, J Clin Microbiol, 44: 3318–3324. 66. Morosini MI, Canton R, Martinez-Beltran J, Negri MC, Perez-Diaz JC, Baquero F, Blazquez J. (1995), “New extended spectrum TEM-type β-lactamase from Salmonella enterica subsp. enterica isolated in a nosocomial outbreak”, Antimicrob Agents Chemother, 39 :458–461. 67. Mugnier P, Casin I, Bouthors A T, Collatz E. (1998), “Novel OXA-10-derived extended-spectrum β-lactamases selected in vivo or in vitro”, Antimicrob Agents Chemother, 42:3113–3116. 68. Mugnier P, Dubrous P, Casin I, Arlet G, Collatz E. (1996), “ A TEM-derived extended-spectrum β-lactamase in Pseudomonas aeruginosa”, Antimicrob Agents Chemother, 40 :2488–2493. 69. Mugnier P, Podglajen I, Goldstein F W, Collatz E. (1998), “Carbapenems as inhibitors of OXA-13, a novel integron-encoded β-lactamase in Pseudomonas aeruginosa ”, Microbiology, 144:1021–1031. 70. Murthy R. (2001), “Implementation of strategies to control antimicrobial resistance” , Chest , 119(suppl 2):405-11. 71. Naas T, Philippon L, Poirel L, Ronco E, Nordman P.(1999), “An SHV-derived extended-spectrum β-lactamase in Pseudomonas aeruginosa”, Antimicrob Agents Chemother, 43 :1281–1284. 72. National Committee for Clinical Laboratory Standards. (2000), “Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically. Approved standard M7–A5 and informational supplement M100–S10”. Wayne, Pa: National Committee for Clinical Laboratory Standards. 73. Nordman P, Ronco E, Naas T, Duport C, Michel-Briand Y, Labia R. (1993), “Characterization of a novel extended-spectrum β-lactamase from Pseudomonas aeruginosa”, Antimicrob Agents Chemother, 37:962–969. 74. Nordmann P, Cuzon G, Naas T (April 2009), "The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing bacteria", Lancet Infect Dis, 9 (4): 228–36. 75. Pai H, Lyu S, Lee J H, Kim J, Kwon Y, Kim J-W, Choe K W. (1999), “Survey of extended-spectrum β-lactamases in clinical isolates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: prevalence of TEM-52 in Korea”, J Clin Microbiol, 37:1758–1763. 76. Palasubramaniam S., Parasakthi N. (2001), “Comparision of three different methods for the presumptive detection of ESBL producing in ceftazidime resistant strains of K. pneumoniae”, Malaysia J Pathol, 23(2): 73: 78. 77. Paltzkill T, Thomson KS, Sanders CC, Moland ES, Huang W, Milligan T W (1995), “New variant of TEM-10 β-lactamase gene produced by a clinical isolate of Proteus mirabilis”, Antimicrob Agents Chemother, 39 :1199–1200. 78. Panjarat Suntarasamit (2007), “Characterization of extended spectrum - β- lactamase (ESBL) in E. coli and K. pneumoniae and their responsers to combinations of piperacillin/tazobactam plus amikacin or ciprofloxacin versus meropenem. A thesis submitted in partial fulfillment of the requirements for the degree of master of scinece in pharmacy”, Mahidol University. 79. Patricia A. Bradford (2001), “Extended – spectrum β-lactamases in the 21th centrury characterization, epidemiology, and detection of this importan resistance threat”, Clinical Microbiology reveiw, Oct.2001, vol.14, p. 933 – 951. American Society for Microbiology. 80. Perilli M, Segatore B, Massis MRD, Riccio ML, Bianchi C, Zollo A, Rossolini GM, Amicosante G. (2000), “TEM-72, a new extended-spectrum β- lactamase detected in Proteus mirabilis and Morganella morganii in Italy”, Antimicrob Agents Chemother, 44 :2537–2539. 81. Philippon L N, Naas T, Bouthors A-T, Barakett V, Nordmann P. (1997) “OXA- 18, a class D clavulanic acid-inhibited extended-spectrum β-lactamase from Pseudomonas aeruginosa”, Antimicrob Agents Chemother, 41:2188–2195. 82. Phuong, D.M. (2009), Quality issues in resistance testing and data in Vietnam (Presentation in the 1st GARP's workshop). 83. Poirel L, Girlich D, Naas T, Nordmann P. (2001). “OXA-28, an extended- spectrum variant of OXA-10, β-lactamase from Pseudomonas aeruginosa and its plasmid- and integron-located gene”, Antimicrob Agents Chemother, 45:447–453. 84. Poirel L, Naas T, Guibert M, Chaibi E B, Labia R, Nordmann P. (1999), “Molecular and biochemical characterization of VEB-1, a novel class A extended-spectrum β-lactamase encoded by an Escherichia coli integron gene”, Antimicrob Agents Chemother, 43:573–581. 85. Prinarakis EE, Miriagou V, Tzelepi E, Gazouli M, Tzouvelekis L S. (1997), “Emergence of an inhibitor-resistant β-lactamase (SHV-10) derived from an SHV-5 variant”, Antimicrob Agents Chemother, 41 :838–840. 86. Rahal J J, Urban C, Horn D.(1998), “Class restriction of cephalosporin use to control total cephalosporin resistance in nosocomial Klebsiella”, JAMA, 280:1233–1237. 87. Rasheed JK, Jay C, Metchock B, Berkowitz F, Weigel L, Crellin J, Steward C, Hill B, Medeiros AA, Tenover F C. (1997), “Evolution of extended-spectrum β-lactam resistance (SHV-8) in a strain of Escherichia coli during multiple episodes of bacteremia”, Antimicrob Agents Chemother, 41 :647–653. 88. Rosenau A, Cattier B, Gousset N, Harriau P, Philippon A, Quentin R (2000), “Capnocytophaga ochracea : characterization of a plasmid-encoded extended-spectrum TEM-17 β-lactamase in the phylum Flavobacter- Bacteroides” , Antimicrob Agents Chemother, 44 :760–762. 89. Rossolini G M, Franceschini N, Lauretti L, Caravelli B, Riccio M L, Galleni M, Frère J-M, Amicosante G. (1999), “Cloning of a Chryseobacterium (Flavobacterium) menigiosepticum chromosomal gene (blaACME) encoding an extended-spectrum class A β-lactamase related to the Bacteroides cephalosporinases and the VEB-1 and PER β-lactamases”, Antimicrob Agents Chemother, 43:2193–2199. 90. Rybak MJ. (2004), “Resistance to antimicrobial agents: an update” , Pharmacotherapy , 24(suppl 12):203-15. 91. Silva J, Aguilar C, Ayala G, Estrada M A, Garza-Ramos U, Lara-Lemus R, Ledezma L. (2000), “TLA-1: a new plasmid-mediated extended-spectrum β- lactamase from Escherichia coli”, Antimicrob Agents Chemother, 44:997– 1003. 92. Simonsen GS, Tapsall JW, Allegranzi B, Talbot EA, Lazzari S. (2004), “The antimicrobial resistance containment and surveillance approach – a public health tool”, Bulletin of World Health Organization, 82:928-34. 93. Sougakoff W, Goussard S, Courvalin P. (1998), “The TEM-3 β-lactamase, which hydrolyzes broad-spectrum cephalosporins, is derived from the TEM- 2 penicillinase by two amino acid substitutions”, FEMS Microbiol Lett , 56 :343–348. 94. Stephen Smith (September 13, 2010), "New drug-resistant 'superbug' arrives in Mass." , The Boston Globe . 95. Tessier F, Arpin C, Allery A, Quentin C, (1998), “Molecular characterization of a TEM-21 β-lactamase in a clinical isolate of Morganella morganii” , Antimicrob Agents Chemother, 42 :2125–2127. 96. Tzouvelekis LS, Bonomo R A. (1999), “SHV-type β-lactamases”, Curr Pharm Des, 5 :847–864. 97. Van Cao Bao, T Lambert Duong Quynh Nhu, Huynh Kim Loan, Nguyen Kim Hoang, Quillanme Alrlet án Patrice Courvalin (2002), “Distribution of extended – spectrum betalactamases on clinical isolates of Enterobacteriaceae in Viet Nam”, Antimicrobial agents and chemotherapy, 46(12); 3739 – 3743. 98. Vikas P Chaubey, Johann DD Pitout, Bruce Dalton, Terry Ross, Deirdre L Church, Daniel B Gregson andKevin B Laupland (2010), “Clinical outcome of empiric antimicrobial therapy of bacteremia due to extended-spectrum beta-lactamase producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae” , Chaubey et al. BMC Research Notes, 3:116 99. Winokur PL, Canton R, Casellas JM, Legakis N. (2001), “Variations in the prevalence of strains expressing an extended-spectrum beta-lactamase phenotype and characterization of isolates from Europe, the Americas, and the Western Pacific region”, Clin Infect Dis , 32 (suppl 2): S94–S103. 100. Woodford N, et al (2006), “Wide geographic spread of diverse acquired AmpC beta-lactamases among Escherichia coli and Klebsiella spp. in the UK and Ireland”, J Antimicrob Chemother. 2006 Nov 6. 101. Woodford N, Ward E, Kaufmann ME, et al.(2006) , "Molecular characterisation of Escherichia coli isolates producing CTX-M-15 extended-spectrum β- lactamase (ESBL) in the United Kingdom", Health Protection Agency. 102. Yagi T, Kruokawa H, Shibata N, Shibayama K, Arakawa Y. (2000), “A preliminary survey of extended-spectrum β-lactamases (ESBLs) in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli in Japan”, FEMS Microbiol Lett, 184:53–56. 103. Yan J-J, Wu S-M, Tsai S-H, Wu J-J, Su I-J, (2000), “Prevalence of SHV-12 among clinical isolates of Klebsiella pneumoniae producing extended- spectrum β-lactamases and identification of a novel AmpC enzyme (CMY-8) in southern Taiwan”, Antimicrob Agents Chemother, 44:1438–1442. 104. Yoichi Hirakata, Junichi Matsuda (2005), “Regional variation in the prevalence of extended – spectrum β-lactamases- producing clinical isolates in Asia – Pacific region” , Diagnostic Microbiology and Infectious Diease, pp 323 – 329. 3. Internet 105. 3TU 106. 3TU 107. 3TU 108. 3TU 109. 3TU 110. 3TU 111. 3TU 112. 3TU 113. 3TU 114. 3TU PHỤ LỤC 0BCác tiêu chuẩn giải thích đường kính vịng vơ khuẩn và nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) tương quan ở vi khuẩn đường ruột Điều kiện thử nghiệm: Mơi trường: Thạch Mueller - Hinton Nồng độ vi khuẩn: Tương đương 0,5 McFarland Ủ: 35 ± 2oC, 16 - 18 giờ Chủng kiểm tra: E. coli 25922 E. coli 35218 (Dành cho hợp chất β-lactam/ chất ức chế β - lactamase) Kháng sinh Nồng độ đĩa kháng sinh Đường kính vịng vơ khuẩn MIC tương đương Kháng Trung gian Nhạy Kháng Nhạy PENICILLIN Ampicillin 10 µg ≤ 13 14 - 16 ≥ 17 ≥ 32 ≤ 8 Mezlocillin 75 µg ≤ 17 18 - 20 ≥ 21 ≥ 128 ≤ 16 Piperacillin 100 µg ≤ 17 18 - 20 ≥ 21 ≥ 128 ≤ 16 Ticarcillin 75 µg ≤ 14 15 - 19 ≥ 20 ≥ 128 ≤ 16 Carbenicillin 100 µg ≤ 19 20 - 22 ≥ 23 ≥ 64 ≤ 16 Mecillinam 10 µg ≤ 11 12 - 14 ≥ 15 ≥ 32 ≤ 18 Hợp chất β-lactam/ chất ức chế β - lactamase Amoxicillin/clavulanic acid 20/10 µg ≤ 13 14 - 17 ≥ 18 ≥ 32/16 ≤ 8/4 Ampicillin- sulbactam 10/10 µg ≤ 11 12 - 14 ≥ 15 ≥ 32/16 ≤ 8/4 Piperacillin-tazobactam 100/10 µg ≤ 17 18 - 20 ≥ 21 ≥ 128/4 ≤ 16/4 Ticarcillin-clavulanic acid 75/10 µg ≤ 14 15 - 19 ≥ 20 ≥ 128/2 ≤ 16/2 CEPHEMS (đường chích) bao gồm các cephalosporin I, II, III, IV Cefazolin 30 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥ 32 ≤ 8 Cephalothin 30 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥ 32 ≤ 8 Cefamandole 30 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥ 32 ≤ 8 Cefonicid 30 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥ 32 ≤ 8 Cefuroxime sodium (parenteral) 30 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥ 32 ≤ 8 Cefepime 30 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥ 32 ≤ 8 Cefmetazole 30 µg ≤ 12 13 - 15 ≥ 16 ≥ 64 ≤ 16 Cefoperazone 75 µg ≤ 15 16 - 20 ≥ 21 ≥ 64 ≤ 16 Cefotetan 30 µg ≤ 12 13 - 15 ≥ 16 ≥ 64 ≤ 16 Cefoxitin 30 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥ 32 ≤ 8 Cefotaxime or Ceftriaxone 30 µg ≤ 14 15 - 22 ≥ 23 ≥ 64 ≤ 8 30 µg ≤ 13 14 - 20 ≥ 21 ≥ 64 ≤ 8 Ceftizoxime 30 µg ≤ 14 15 - 19 ≥ 20 ≥ 32 ≤ 8 Ceftazidime 30 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥ 32 ≤ 8 Moxalactam 30 µg ≤ 14 15 - 22 ≥ 23 ≥ 64 ≤ 8 CEPHEMS (đường uống) Cefuroxime acetil (oral) 30 µg ≤ 14 15 - 22 ≥ 23 ≥ 32 ≤ 4 Loracarbef 31 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥ 32 ≤ 8 Cefaclor 32 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥ 32 ≤ 8 Cefdinir 5 µg ≤ 16 17 - 19 ≥ 20 ≥4 ≤ 1 Cefixime 5 µg ≤ 15 16 - 18 ≥ 19 ≥4 ≤ 1 Cefpodoxime 10 µg ≤ 17 18 - 20 ≥ 21 ≥8 ≤ 2 Cefprozil 30 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥32 ≤ 8 Cefetamet 10 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥16 ≤ 4 Ceftibuten 30 µg ≤ 17 18 - 20 ≥ 21 ≥32 ≤ 8 CARBAPENEMS Ertapenem 10 µg ≤ 15 16 - 18 ≥ 19 ≥8 ≤ 2 Imipenem 10 µg ≤ 13 14 - 15 ≥ 16 ≥16 ≤ 4 Meropenem 10 µg ≤ 13 14 - 15 ≥ 16 ≥16 ≤ 4 MONOBACTAMS Aztreonam 30 µg ≤ 15 16 - 21 ≥ 22 ≥32 ≤ 8 AMINOGLYCOSIDES Gentamicin 10 µg ≤ 12 13 - 14 ≥ 15 ≥8 ≤ 4 Amikacin 30 µg ≤ 14 15 - 16 ≥ 17 ≥32 ≤ 16 Kanamycin 30 µg ≤ 13 14 - 17 ≥ 18 ≥25 ≤ 6 Netilmicin 30 µg ≤ 12 13 - 14 ≥ 15 ≥32 ≤ 12 Tobramycin 10 µg ≤ 12 13 - 14 ≥ 15 ≥8 ≤ 4 Streptomycin 11 µg ≤ 11 12 -14 ≥ 15 - - TETRACYCLINES Tetracycline 30 µg ≤ 11 12 - 14 ≥ 15 ≥16 ≤ 4 Doxycycline 31 µg ≤ 10 11 - 13 ≥ 14 ≥16 ≤ 4 Minocycline 32 µg ≤ 12 13 - 15 ≥ 16 ≥16 ≤ 4 FLUOROQUINOLONES Ciprofloxacin 5 µg ≤ 15 16 - 20 ≥ 21 ≥ 4 ≤ 1 Levofloxacin 5 µg ≤ 13 14 - 16 ≥ 17 ≥ 8 ≤ 2 Gatifloxacin 5 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥ 8 ≤ 2 Gemifloxacin 5 µg ≤ 15 16 - 19 ≥ 20 ≥ 1 ≤ 0.25 Lomefloxacin or ofloxacin 10 µg ≤ 18 19 - 21 ≥ 22 ≥ 8 ≤ 2 5 µg ≤ 12 13 - 15 ≥ 16 ≥ 8 ≤ 2 Norfloxacin 10 µg ≤ 12 13 - 16 ≥ 17 ≥ 16 ≤ 4 Enoxacin 10 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥ 8 ≤ 2 Grepafloxacin 5 µg ≤ 14 16 - 18 ≥ 19 ≥ 4 ≤ 1 Fleroxacin 5 µg ≤ 15 14 - 18 ≥ 19 ≥ 8 ≤ 2 QUINOLONES Cinoxacin 100 µg ≤ 14 15 - 18 ≥ 19 ≥ 64 ≤ 16 Nalidixic acid 30 µg ≤ 13 14 - 18 ≥ 19 ≥ 32 ≤ 8 CÁC CHẤT ỨC CHẾ CON ĐƯỜNG BIẾN DƯỠNG FOLATE Trimethoprim/ Sulfamethoxazole 1.25/23.75 µg ≤ 10 11 - 15 ≥ 16 ≥ 8/152 ≤ 2/38 Sulfonamides 250 or 300 µg ≤ 12 13 - 16 ≥ 17 ≥ 350 ≤ 100 Trimethoprim 5 µg ≤ 10 11 - 15 ≥ 16 ≥ 16 ≤ 4 PHENICOLS Chloramphenicol 30 µg ≤ 12 13 - 17 ≥ 18 ≥ 32 ≤ 8 NITROFURANTOINS Nitrofurantoin 300 µg ≤ 14 15 - 16 ≥ 17 ≥ 128 ≤ 32 FOSFOMYCINS Fosfomycin 200 µg ≤ 12 13 - 15 ≥ 16 ≥ 256 ≤ 64 Thử nghiệm xác định ESBL PHƯƠNG PHÁP THỬ NGHIỆM SÀNG LỌC THỬ NGHIỆM XÁC ĐỊNH Mơi trường Mueller – Hinton Agar Mueller – Hinton Agar Nồng độ đĩa kháng sinh Với K. pneumoniae, K. oxytoca và E. coli Cefpodoxime 10µg Ceftazidime 30 µg Aztreonam 30 µg Cefotaxime 30 µg Ceftriaxone 30 µg Với P. mirabilis Cefpodoxime 10µg Ceftazidime 30 µg Cefotaxime 30 µg Ceftazidime 30 µg Ceftazidime/ Clavulanic acid 30/10 µg Cefotaxime 30 µg Cefotaxime /Clavulanic acid 30/10µg (Thử nghiệm xác định địi hỏi dùng cả 2 loại kháng sinh Cefotaxime và Ceftazidime đơn nhất và kết hợp với Clavulanic acid) (Sử dụng nhiều hơn 1 loại kháng sinh để sàng lọc sẽ làm tăng độ nhạy phát hiện) Nồng độ vi khuẩn Tiêu chuẩn vịng ức chế Tiêu chuẩn vịng ức chế Điều kiện ủ Thời gian ủ Kết quả Với K. pneumoniae, K. oxytoca và E. coli Cefpodoxime ≤ 17mm Ceftazidime ≤ 22mm Aztreonam ≤ 27mm Cefotaxime ≤ 27mm Ceftriaxone ≤ 25mm Với P. mirabilis Cefpodoxime ≤ 22mm Ceftazidime ≤ 22mm Cefotaxime ≤ 27mm Với các trị số đường kính vịng vơ khuẩn nĩi trên chứng tỏ vi khuẩn cĩ sinh ESBL Cĩ sự gia tăng đường kính vịng ức chế ≥ 5mm trong thử nghiệm kết hợp với Clavulanic acid, so với khi thử nghiệm đơn nhất tức là cĩ ESBL ( Ví dụ: Ceftazidime =16 Ceftazidime/ Clavulanic acid =21) ._.