Hoàn thiện công tác quản lí quỹ Bảo hiểm y tế ở Việt Nam

Tài liệu Hoàn thiện công tác quản lí quỹ Bảo hiểm y tế ở Việt Nam: MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Bảo hiểm y tế ( BHYT ) Bảo hiểm xã hội ( BHXH ) Khám chữa bệnh ( KCB ) Nghị định - Chính phủ ( NĐ - CP ) DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 2.1: Số người tham gia và diện bao phủ BHYT 30 Bảng 2.2: Số thu của quỹ BHYT theo các nhóm đối tượng 33 Bảng 2.3: Bảng thu, chi hàng năm của quỹ BHYT 39 Bảng 2.4: Mức đóng bình quân theo các nhóm đối tượng 47 LỜI MỞ ĐẦU Trong những năm vừa qua cùng với thay đổi nhanh chóng của đất nước ta về tất cả các mặt kinh tế, chính ... Ebook Hoàn thiện công tác quản lí quỹ Bảo hiểm y tế ở Việt Nam

doc66 trang | Chia sẻ: huyen82 | Ngày: 30/04/2013 | Lượt xem: 906 | Lượt tải: 0download
Tóm tắt tài liệu Hoàn thiện công tác quản lí quỹ Bảo hiểm y tế ở Việt Nam, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
trị, xã hội. Đời sống của người dân không ngừng được cải thiện, mức sống của đại bộ phận người dân nước ta đang ngày càng được nâng cao, điều đó có sự đóng góp không nhỏ của hệ thống y tế nước ta nói chung và bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nước, là một trong những loại hình bảo hiểm xã hội (BHXH) mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. Hơn nữa, đối với người lao động, BHYT còn liên quan trực tiếp đến quyền và lợi ích hợp pháp của họ khi không may phải điều trị tại bệnh viện. Trong những năm qua thì Nhà nước ta đã ban hành và sửa đổi nhiều chính sách quan trọng về hệ thống BHYT, từ đó đã tạo cơ sở pháp lí cần thiết cho sự phát triển của ngành BHYT. Tổng kết 15 năm (1992 - 2007) thực hiện chính sách BHYT ở nước ta, kết quả cho thấy số người tham gia BHYT tăng nhanh, năm 2006 là 36,7 triệu người đạt tỷ lệ bao phủ 42% dân số cả nước; Quỹ BHYT chiếm khoảng 1/3 ngân sách nhà nước dành cho y tế, chiếm tỷ trọng gần 60% ngân sách nhà nước dành cho công tác khám chữa bệnh (KCB). Như vậy, BHYT đã bước đầu có sự phát triển và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người lao động tại tuyến y tế cơ sở. Điều đó cũng tạo sự công bằng trong chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân, hình thành và phát triển hệ thống an sinh xã hội ở nước ta. Tuy nhiên, nhìn nhận lại, bên cạnh tính ưu việt của việc thực hiện chính sách BHYT, cũng đã bộc lộ một số hạn chế. Đó là các doanh nghiệp tư nhân và hộ cá thể trốn đóng BHYT cho người lao động khá nhiều. Thống kê cho thấy, mới có khoảng 50% đối tượng thuộc diện bắt buộc tham gia BHYT thuộc khối doanh nghiệp có tham gia; chính sách BHYT tự nguyện chưa sát với thực tế, thiếu tính ổn định nên chỉ những người thường xuyên ốm, mắc bệnh mạn tính mới tham gia. Chính vì vậy năm 2006 quỹ BHYT tự nguyện đã bội chi hơn 1.000 tỷ đồng, năm 2007 bội chi khoảng 2100 tỷ đồng, cao gấp đôi so với năm 2006. Trong khi đó thì quỹ BHYT là điều kiện rất quan trọng để BHYT có thể thực hiện được các chức năng, nhiệm vụ của mình. Vậy làm như nào để có thể quản lí tốt hơn công tác thu – chi của quỹ ? việc quản lí sử dụng quỹ BHYT như thế nào để đạt hiệu quả cao nhất?. Từ thực tế trên cùng với những kiến thức đã được trang bị trong nhà trường, với sự giúp đỡ tận tình của PGS.TS Nguyễn Thị Bất và các cán bộ tại phòng Bảo hiểm y tế. vụ tài chính- hành chính sự nghiệp, Bộ tài chính. Em đã quyết định chọn đề tài “Hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT ở Việt Nam” làm đề tài của chuyên đề thực tập tốt nghiệp. Kết cấu của chuyên đề thực tập tốt nghiệp, ngoài phần mở đầu, kết luận thì chuyên đề được chia thành 3 chương: Chương 1: Tổng quan về quỹ BHYT và quản lí quỹ BHYT Chương 2: Thực trạng quản lí quỹ BHYT ở Việt Nam Chương 3: Giải pháp hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT ở nước ta. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ QUỸ VÀ QUẢN LÍ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1/Bảo hiểm y tế và quỹ bảo hiểm y tế 1.1.1/ Bảo hiểm y tế *Khái niệm bảo hiểm y tế: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểmđược áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ nhằm bảo đảm chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bào hiểm y tế khi họ ốm đau, bệnh tật. Bảo hiểm y tế là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà còn là yếu tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám, chữa bệnh cho nhân dân. * Mục tiêu và chức năng của BHYT: BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằmhuy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định của Điều lệ này cho người có thẻ BHYT khi ốm đau. BHYT theo Điều lệ này mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh và toàn dân tham gia. Việc hình thành BHYT ở Việt Nam nhằm những đáp ứng các chức năng quan trọng sau: - Tạo nên nguồn tài chính bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống y tế Nhà nước, với mức đóng phí được huy động giữa người lao động và chủ sử dụng lao động. Những đóng góp này sẽ được chi trả một phần cho các cơ sở y tế Nhà nước. Nguồn thu từ người bệnh sử dụng BHYT được sử dụng cùng với nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ương đến địa phương cho các cơ sở y tế để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT. - Chức năng thứ hai là giảm bớt những gánh nặng cho người tham gia BHYT khi ốm đau, trong các trường hợp bệnh nặng khi sử dụng các dịch vụ y tế có chất lượng cao. BHYT thực hiện được việc giảm bớt gánh nặng về tài chính bằng cách cho phép cá nhân và gia đình đóng góp một khoản tiền để giảm bớt những thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh nặng. - Chức năng cuối cùng của BHYT là góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ và tái phân phối thu nhập. Với một số lượng lớn số người tham gia đóng góp, mỗi người tham gia BHYT sẽ được hưởng phúc lợi tối đa. Đồng thời điều này cũng đảm bảo công bằng trong việc thu phí giữa những tầng lớp khác nhau trong xã hội. Ví dụ như việc xây dựng mức phí theo tỉ lệ phần trăm thu nhập tạo nên sự hỗ trợ bù trừ giữa người nghèo và người giàu. Ở đây cũng có sự hỗ trợ giữa những người có rủi ro cao, thu nhập thấp và người rủi ro thấp, thu nhập cao. * Nguyên tắc bảo hiểm y tế: - Chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế trên cơ sở lấy số đông bù số ít, người khoẻ hỗ trợ người đau ốm, người có khả năng đóng góp hỗ trợ người khó khăn. Bằng việc quy định 2 loại đối tượng đóng BHYT là BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc đã góp phần huy động được một số lượng lớn người dân trong xã hội tham gia công tác đóng góp cho quỹ BHYT. Những đối tượng nào có thu nhập ổn định và tương đối cao thì phải tham gia BHYT bắt buộc để từ đó đóng góp một phần đáng kể vào việc chia sẻ bớt nguồn chi trả của quỹ BHYT cho những người tham gia KCB. Những người thường xuyên đau ốm, không có khả năng hoặc chỉ có thể tham gia BHYT tự nguyện thì sẽ được chia sẻ bớt những khó khăn trong việc KCB. Chính nhờ đăc điểm này mà BHYT đã góp phần mang lại sự công bằng trong xã hội trong việc đảm bảo hoạt động KCB, chăm sóc sức khỏe người dân được phủ rộng ra toàn thể cộng đồng. - Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do người tham gia bảo hiểm y tế và quỹ bảo hiểm y tế cùng chi trả. Một trong những mục tiêu lớn nhất của Đảng và Nhà nước ta là đảm bảo làm sao mọi người dân đều được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản, được KCB khi có ốm đau. Chính vì vậy mà việc thực hiện BHYT và thành lập quỹ BHYT là một việc rất cần thiết, nhưng bên cạnh những hỗ trợ từ phía Nhà nước đối với công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân thì mọi người dân cũng phải có trách nhiệm đóng góp một phần nào đó từ chính thu nhập hoặc các khoản khác của bản thân mình để có thể chung sức cùng Nhà nước chi trả cho các khoản chi phí KCB cho chính bản thân họ. Điều này không những góp phần giảm bớt gánh nặng của Nhà nước mà còn đảm bảo hơn quyền lợi của những người tham gia KCB. - Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền lương hưu, tiền công, tiền trợ cấp, tiền học bổng hoặc tiền lương tối thiểu. Tùy theo từng đối tượng, từng mức thu nhập của họ, từng hoàn cảnh cụ thể mà Nhà nước sẽ quy định mức đóng BHYT như thế nào. Theo quy định hiện nay thì mức đóng của BHYT là 3% trên các mức thu nhập kể trên. Việc quy định này sẽ góp phần minh bạch các khoản thu nhập mà người tham gia BHYT phải đóng góp cho quỹ BHYT, để cho họ hiểu rõ nghĩa vụ mà họ phải thực hiện nếu muốn tham gia BHYT, đồng thời cũng giúp cơ quan Nhà nước có được những căn cứ cụ thể, chính xác, phân chia rõ ràng từng loại đối tượng người dân, loại nào thì sẽ phải đóng mức phí dựa trên mức thu nhập nào và những đối tượng nào thì sẽ được xếp vào nhóm có mức đóng ra sao, để từ đó sẽ tiến hành công tác thu phí được thực hiện một cách nhanh chóng, thuận tiện và chính xác. - Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật và theo phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế. Như ở trên đã đề cập đến mức phí mà người tham gia BHYT phải đóng góp là khác nhau tùy theo từng loại đối tượng, chính vì vậy mà quyền lợi được hưởng của các nhóm đối tượng trên cũng là khác nhau, tuy rằng họ đều được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản là như nhau nhưng có một số đối tượng có mức đóng cao cũng như một số đối tượng có được hưởng mức ưu đãi đặc biệt nên họ sẽ được chăm sóc với các dịch vụ y tế tốt hơn khi bị ốm đau. Ngoài ra, tùy theo tình trạng bệnh tật mà những người tham gia BHYT mắc phải mà họ cũng được hưởng các điều kiện chăm sóc khác nhau. - Quỹ bảo hiểm y tế được quản lí tập trung, thống nhất công khai, minh bạch, đảm bảo cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ. Do mức độ quan trọng của quỹ BHYT là rất lớn, đó chính là nguồn chi trả cho những người tham BHYT khi KCB, đảm bảo cho sự hoạt động hiệu quả của mạng lưới BHYT trong cả nước nên việc quản lí nguồn thu cũng như việc chi tiêu quỹ BHYT phải được tiến hành hết sức cẩn thận và minh bạch. Để tránh tình trạng lạm dụng quỹ, sử dụng sai mục đích thì quỹ BHYT phải được quản lí một cách tập trung, thống nhất, công tác thu – chi quỹ phải được minh bạch, rõ ràng, nâng cao hơn nữa hiệu quả của công tác thu và quản lí chi của quỹ BHYT. * Về đối tượng tham gia BHYT: - Bảo hiểm y tế bắt buộc: Theo những quy định hiện hành thì đối tượng tham gia BHYT bắt buộc bao gồm những đối tượng sau đây: + Cán bộ công chức và người lao động làm việc trong các cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan đảng, các tổ chức chính trị xã hội, đoàn thể quần chúng, cán bộ hưởng sinh hoạt phí làm việc tại xã, phường, thị trấn; đại biểu hội đồng nhân dân các cấp ( gọi chung là đối tượng hành chính sự nghiệp). + Người lao động trong các doanh nghiệp Nhà nước, tổ chức kinh tế của cơ quan hành chính, cơ quan đảng, đoàn thể ( gọi chung là đối tượng doanh nghiệp Nhà nước). + Người lao động trong các tổ chức, đơn vị kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên ( gọi chung là đối tượng doanh nghiệp tư nhân). + Người lao động trong các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam ( gọi chung là đối tượng đầu tư nước ngoài). + Hưu trí, mất sức lao động, tai nạn lao động, công nhân cao su nghỉ việc hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng ( gọi chung là đối tượng hưu trí mất sức). + Người thuộc diện ưu đãi xã hội ( gọi chung la đối tượng ưu đãi xã hội). - Bảo hiểm y tế tự nguyện: Theo điều lệ BHYT hiện hành thì mọi đối tượng đều có thể tham gia BHYT tự nguyện. Trong thời gian qua đã có những nhóm đối tượng sau đây tham gia BHYT tự nguyện: + Học sinh, sinh viên. + Nhân dân nông thôn (nông dân). + Người nghèo. + Nhân dân thành thị. +Diện chính sách xã hội ( nhân đạo xã hội). * Quyền lợi được hưởng của đối tượng tham gia BHYT Trong những năm qua thì quyền lợi của người tham gia BHYT đã cơ bản được đảm bảo đúng theo quy định, từng bước được mở rộng thuận lợi và dễ dàng hơn. Nghị định số 63 ra đời đã tạo ra nhiều bước đổi mới trong thực hiện chính sách như mở rộng đối tượng tham gia BHYT, người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi khá đầy đủ và toàn diện, vừa đảm bảo khám chữa bệnh với kĩ thuật cao, vừa từng bước đảm bảo quyền lợi về y tế dự phòng và phục hồi chức năng. Cụ thể: - Điều chỉnh, bổ sung danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế được quỹ BHYT thanh toán bổ sung giá của các dịch vụ y tế mới trong KCB. - Quỹ BHYT thanh toán chi phí các dịch vụ y tế kĩ thuật cao có chi phí lớn và thanh toán chi phí chuyển viện với một số nhóm đối tượng ưu đãi; trường hợp KCB theo yêu cầu không theo tuyến điều trị tiếp tục được thanh toán với mức phí được điều chỉnh cao hơn. - Chuyển đổi cơ chế cùng chi trả 20% một cách đồng loạt và khống chế trần trong điều trị nội trú sang hình thức xác định mức thanh toán tối đa và cùng chi trả với một số kĩ thuật cao có chi phí lớn. - Riêng đối với BHYT tự nguyện, tuy mức đóng bình quân chỉ bằng 1/3 mức đóng của BHYT bắt buộc nhưng được hưởng quyền lợi như BHYT bắt buộc. Đối tượng BHYT học sinh, sinh viên được chăm sóc sức khỏe ban đầu tại nhà trường và được hưởng trợ cấp mai táng khi tư vong. 1.1.2/ Quỹ bảo hiểm y tế Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lí và những khoản chi phí hợp pháp khác theo quy định. * Sự cần thiết hình thành quỹ bảo hiểm y tế Thứ nhất, quỹ BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính cho những người tham gia BHYT đi khám, chữa bệnh khi bị ốm đau, bệnh tật. Nền kinh tế phát triển, cuộc sống của nhân dân được cải thiện thì nhu cầu KCB, chăm sóc sức khoẻ ngày một tăng; những tiến bộ khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y tế đã nâng cao chất lượng dịch vụ y tế lên rất nhiều trong những năm qua, nhưng cũng đòi hỏi người thụ hưởng phải trả mức phí cao hơn. Và vì thế, chi phí KCB luôn là nỗi lo không nhỏ của nhiều người, ngay cả những người có thu nhập thuộc loại khá của xã hội.Quỹ BHYT giúp họ giải toả được gánh nặng này bằng việc chia sẻ rủi ro. Thứ hai, quỹ BHYT là một trong những nguồn tài chính ổn định cho các cơ sở y tế. Trong những năm qua, nguồn thu viện phí do Quỹ BHYT thanh toán chiếm một tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn chi thường xuyên của các cơ sở y tế (khoảng trên 30%). Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ sở y tế chủ động trong việc phục vụ người bệnh; nâng cao chất lượng dịch vụ y tế. Thứ ba, quỹ BHYT góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá lĩnh vực y tế. Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế; đồng thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh. Đối tượng tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh không phân biệt trong hay ngoài công lập và được Quỹ BHYT thanh toán. Thứ tư, quỹ BHYT góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng xã hội sâu sắc. Những người tham gia BHYT, dù ở địa vị, hoàn cảnh nào, mức đóng là bao nhiêu, khi ốm đau cũng nhận được sự chăm sóc y tế bình đẳng như nhau, xoá bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ KCB. * Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế Quỹ BHYT được hình thành không phải vì mục tiêu lợi nhuận đặt lên hàng đầu, quỹ được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng góp từ người tham gia bảo hiểm, gọi là phí bảo hiểm. Nếu người tham gia bảo hiểm là người lao động và người sử dụng lao động thì quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của cả hai bên. Thông thường người sử dụng lao động đóng góp 50-60% mức phí bảo hiểm, phần còn lại do người lao động đóng góp. BHYT được hình thành từ các nguồn sau: - Tiền thu phí BHYT do người sử dụng lao động và người tham gia BHYT đóng. -Các khoản nhà nước đóng BHYT cho đối tượng theo quy định và các khoản hỗ trợ khác thông qua các cơ quan BHXH, lao động thương binh và xã hội. - Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố, ngành) cho một số đối tượng không đủ khả năng mua thẻ BHYT như người nghèo… - Đóng góp của các tổ chức, cá nhân từ thiện, của các tổ chức phi Chính phủ cho các đối tượng nhân đạo xã hội theo các chương trình: EC, SEARAC, IRAC… -Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT thông qua các hình thức đầu tư như: gửi ngân hàng,mua tín phiếu, trái phiếu quốc gia… - Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ và Các khoản thu hợp pháp khác. Đồng thời có 2 nhóm đối tượng chính trong nguồn thu của quỹ BHYT đó chính là đối tượng tham gia bắt buộc và nhóm đối tượng tham gia tự nguyện.Tuy mức đóng cũng như quyền lợi của 2 nhóm này tương đối khác nhau nhưng cũng đã đem lại nguồn thu đáng kể cho quỹ BHYT. Nguồn hình thành BHYT chủ yếu ở đây là từ người lao động và chủ sở hữu lao động. mặc dù vậy, việc không đóng BHYT cho người lao động ở một số đơn vị, chủ yếu là ở các doanh nghiệp ngoài quốc doanh vẫn diễn ra khá phổ biến. Hiện tượng cho nợ và nộp chậm cũng có tác động không nhỏ tới quỹ BHYT, không tăng ảnh hưởng đến việc bảo toàn và tăng trưởng vốn quỹ BHYT. Khoản tiền thu do việc nộp chậm phí BHYT cho đến nay cũng chưa được thực hiện, hiện tượng chủ sử dụng lao động nợ tiền đóng phí BHYT vẫn đang tồn tại và là yêu cầu đòi hỏi hệ thống BHYT phải tăng cường năng lực tính bắt buộc của việc tham gia BHYT đối với các đối tượng bắt buộc. *Sử dụng quỹ BHYT Quỹ BHYT được sử dụng để: -Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT - Chi phí quản lí - Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT - Chi dự trữ, dự phòng lao động lớn - Chi dự phòng hạn chế tổn thất Như vậy các khoản chi là rất lớn, cho nên để cho quỹ BHYT được cân đối thì ngoài việc thực hiện thu BHYT một cách có hiệu quả thì việc thực hiện chi tiêu của quỹ cũng phải được tiến hành một cách nghiêm ngặt để đạt hiệu quả cao trong sử dụng quỹ. 1.2/ Quản lí quỹ BHYT 1.2.1/ Mục tiêu quản lí quỹ BHYT Từ những tác dụng tích cực của quỹ BHYT trên đây đã chứng minh được tính đúng đắn trong việc hình thành, phát triển quỹ BHYT, điều đó đã đã có tác dụng tích cực vào mục tiêu chăm sóc sức khỏe nhân dân và nâng cao chất lượng sống cho toàn xã hội. Tuy nhiên trong quá trình phát triển và nâng cao hiệu quả của quỹ BHYT cũng gặp phải không ít khó khăn, thách thức, hơn nữa để làm sao có thể hoàn thành tốt những mục tiêu tốt đẹp của hệ thống BHYT ở nước ta thì cần phải đòi hỏi làm sao có một tiềm lực tài chính đủ mạnh để thực hiện tốt những nhiệm vụ đã đặt ra. Chính vì vậy mà đòi hỏi các nhà quản lí, các cơ sở KCB phải có những biện pháp thích hợp để nâng cao được số thu từ các nguồn thu và giảm thiểu các chi phí không cần thiết mà vẫn đảm bảo được việc cung ứng các dịch vụ y tế tốt nhất, hiệu quả nhất đến với người dân. Đồng thời quỹ BHYT phải luôn luôn đảm bảo được đủ nguồn lực để chi trả một cách kịp thời, đầy đủ các chế độ BHYT cho những người thụ hưởng. 1.2.2/ Nội dung quản lí quỹ BHYT: * Quản lí nguồn hình thành quỹ: Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động, ngân sách Nhà nước và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm đảm bảo nguồn tài chính ổn định, đầy đủ cho công tác chăm sóc sức cho người tham gia BHYT. Cùng với sự gia tăng diện bao phủ của BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong hoạt động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho ngân sách Nhà nước. Để đảm bảo sự ổn định của quỹ BHYT, bảo đảm tăng trưởng đều đặn quỹ BHYT phù hợp với tình hình kinh tế, xã hội, thì việc tăng cường trách nhiệm đóng góp của người lao động cũng như của chủ sở hữu lao động là thật sự cần thiết và đó chính là đòi hỏi cấp thiết nhưng cũng rất chính đáng của BHYT Việt Nam. Cùng với việc chi phí cho hoạt động KCB đang ngày càng tăng cao, việc sử dụng các dịch vụ y tế chất lượng cao đang ngày càng phổ biến thì việc chi tiêu quá nhiều đến quỹ BHYT là điều không thể tránh khỏi, chính vì lẽ đó mà việc tăng phí BHYT là một điều cần thiết và nên làm. Mức phí đóng góp được xác định tùy thuộc vào đối tượng tham gia BHYT. Theo đó cán bộ, công chức, viên chức đang làm việc ở các đơn vị thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, người lao động thuộc khu vực sản xuất kinh doanh có mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương, tiền công hàng tháng và các khoản phụ cấp, hệ số chênh lệch ( nếu có ). Đối với đối tượng tham gia BHYT tự nguyện thì mức đóng được xác định phụ thuộc vào từng loại hình theo nguyên tắc phù hợp với tình hình kinh tế xã hội của địa phương và đảm bảo cân đối thu chi quỹ BHYT. Nguồn đóng góp của BHYT tự nguyện phải được hạch toán riêng với nguồn thu của BHYT bắt buộc. Đồng thời cũng cần phải xem xét việc thi hành chính sách về mức phí BHYT cho khu vực miền núi hoặc những vùng khó khăn sao cho phù hợp với mức sống của người dân trong vùng, đảm bảo được sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe giữa các đối tượng trong cả nước và tăng tỉ lệ bao phủ của BHYT ra toàn xã hội. * Quản lí sử dụng quỹ: Nguyên tắc quan trọng trong công tác quản lí sử dụng quỹ BHYT đó chính là việc thực hiện minh bạch hóa các khoản chi tiêu của quỹ, tập trung vào một đầu mối để đảm bảo việc chi tiêu được tiến hành thuận tiện, không chồng chéo, rõ ràng, tránh tình trạng chi tiêu một cách dàn trải, mạnh ai người đấy làm. Điều này là rất quan trọng để đảm bảo làm sao có được một quỹ BHYT đủ mạnh sẵn sàng tham gia vào công việc cùng chi trả kịp thời, đầy đủ cho công tác KCB cho người dân, đảm bảo cân đối thu – chi qũy BHYT. Chính vì vậy bên cạnh việc tiến hành các biện pháp để làm sao nâng cao được số thu cho quỹ BHYT thì một điều rất quan trọng cũng cần phải được quan tâm, đó chính là sử dụng, quản lí việc chi quỹ làm sao cho thực sự hiệu quả, để không gây ra những lãng phí không cần thiết nhưng vẫn đảm bảo được mục tiêu chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho người dân. Chính vì vậy mà quỹ BHYT phải được tính toán, xem xét một cách cẩn thận tỷ lệ cân đối hàng năm, trung hạn và dài hạn. Để đạt được điều đó thì một trong những biện pháp cần phải được thực hiện chính là phải điều chỉnh chính sách về BHYT sao cho phù hợp với từng giai đoạn phát triển của nền kinh tế đất nước. Các cơ quan quản lí Nhà nước phải thực hiện việc xây dựng và ban hành một chế độ quản lí việc chi tiêu quỹ BHYT một cách thống nhất để từ đó thì cơ quan BHXH mới có căn cứ tổ chức thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn của mình một cách chính xác và đầy đủ được. Ngoài ra cũng cần phải dự báo tốt các khoản chi ra từ qũy để từ đó có kế hoạch tăng nguồn thu hoặc có những biện pháp nghiệp vụ cân đối thu chi một cách có hiệu quả. * Quản lí việc đầu tư, tăng trưởng quỹ: Một điều cần chú ý trong công tác đầu tư nhằm góp phần tăng nguồn thu cho quỹ BHYT đó chính là việc cân nhắc xem nên đầu tư vào những lĩnh vực nào là đúng đắn và đầu tư vào thời gian nào là phù hợp. Điều này là rất cần thiết vì quỹ BHYT đóng một vai trò hết sức quan trọng trong công tác chi trả KCB bệnh cho người tham gia BHYT, chính vì vậy mà việc chủ trương đầu tư, tăng trưởng cho quỹ là rất đúng đắn, phù hợp với tình hình thực tế và thực trạng của quỹ BHYT trong thời gian qua, nhưng trước khi tiến hành công việc đầu tư thì chúng ta phải cân nhắc xem là lĩnh vực đầu tư nào đem lại mức lợi nhuận cao nhất nhưng mức rủi ro lại không quá cao, nếu chúng ta không xem trọng công việc này thì nếu không cẩn thận thì số tiền thu về không những không có mà còn làm thâm hụt quỹ BHYT. Ngoài ra thì chúng ta cũng nên cân nhắc xem là nên đầu tư vào những thời điểm nào là thích hợp nhất, để có thể tối đa hóa lợi nhuận thu được và giảm thiểu hóa những rủi ro do hoạt động đầu tư đó đem lại. Ngoài những biện pháp nhằm nâng cao số thu, hạn chế việc chi tiêu lãng phí quỹ BHYT để nhằm ổn định, cân đối quỹ thì một biện pháp cũng rất quan trọng nữa trong việc giúp gia tăng khoản thu cho quỹ BHYT, góp phần đáng kể việc nâng cao chất lượng phục vụ của BHYT đó chính là việc đầu tư quỹ. Việc đầu tư này chính là việc cơ quan sử dụng qũy BHYT đem một số tiền nhất định của quỹ để đầu tư vào các giấy tờ có giá, các chứng khoán công ty, trái phiếu Chính phủ…tất cả nhằm mục đích là tăng thêm khoản thu cho quỹ BHYT. Việc làm này là rất thiết thực và cần thiết, điều đó sẽ tạo điều kiện để cơ quan BHXH dễ dàng hơn trong việc tính toán các khoản chi cho người tham gia BHYT và giúp nâng cao chất lượng phục vụ cho người bệnh. Tuy nhiên, bên cạnh những mặt tích cực mà đầu tư quỹ đem lại, thì điều đó cũng chứa đựng nhiều rủi ro tiềm ẩn, có thể gây ra nguy cơ mất vốn cho quỹ, từ đó không những không tạo ra được lợi nhuận cho quỹ mà còn gây ra những bất ổn cho tình hình cân đối quỹ. Chính vì vậy mà đòi hỏi các cơ quan quản lí quỹ phải có những biện pháp kiểm soát tốt nguồn vốn mà mình đã bỏ ra, xem xét nên đầu tư vào những lĩnh vực nào thực sự có hiệu quả nhưng nguy cơ rủi ro ít và nếu có thì phải có những biện pháp thích hợp để nhằm đối phó tốt với những biến động đó nếu nó có xảy ra. CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÍ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM 2.1/ Một số nét về quá trình hình thành và phát triển của BHYT trong thời gian qua: 2.1.1/ Giới thiệu khái quát Trong thập kỉ 80, trước sự khủng hoảng về tài chính trong khám chữa bệnh, hàng loạt nước phát triển đã lựa chọn thực hiện chính sách BHYT - một cơ chế đảm bảo tài chính cho công tác khám chữa bệnh đã được thực hiển ở nhiều nước phát triển.So với các cơ chế tài chính khác như thu viện phí trực tiếp, BHYT có nhiều ưu điểm, vừa thể hiện tính cộng đồng xã hội vừa đảm bảo công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh. Ở nước ta kể từ sau giải phóng thống nhất đất nước 1975, các cơ sở khám chữa bệnh phải đối mặt vơí rất nhiều khó khăn, trong đó có khó khăn về tài chính. Người dân được khám chữa bệnh không phái trả tiền nhưng ngân sách Nhà nước đẩu tư cho y tế còn rất hạn chế, không đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân. Các cơ sở KCB từ trung ương đến địa phương đều thiếu kinh phí một cách trầm trọng, cơ sở hạ tầng xuống cấp, đới sống của cán bộ nhân viên y tế gặp nhiều khó khăn đã có ảnh hưởng nghiêm trọng đến tinh thần và chẩt lượng KCB của các cơ sở khám chữa bệnh trong cả nước. Trước tình hình đó thực hiện chủ trương đổi mới trong lĩnh vực y tế với phương châm “ Nhà nước và nhân dân cùng làm” theo tinh thần nghị quyết của đại hội Đảng toàn quốc lần thứ VI ( tháng 12/1986), Nhà nước đã cho phép các cơ sở khám chữa bệnh thu một phần viện phí(Quyết định số 45/HĐBT ngày 24/4/1989) nhằm huy động sự đóng góp của một bộ phận người dân có khả năng chi trả, hạn chế sự bao cấp tràn lan của Nhà nước để tập trung cho những đối tượng ưu đãi xã hội, người nghèo. Tuy nhiên bên cạnh những kết quả đạt được, chính sách thu viện phí đã bộc lộ nhiều vấn đề mang tính xã hội, nhân đạo,tác động đến khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và gánh nặng về chi phí trong khám chữa bện của người dân, nhất là với những người có thu nhập thấp, những người nghỉ hưu, mất sức lao động, trẻ em. Để giải quyết những bất cập của việc thu viện phí trực tiếp, chính sách BHYT đã được Bộ Y Tế nghiên cứu và tổ chức thực hiện thí điểm từ cuối năm 1989 ở một số tỉnh thành phố với các hình thức và tên gọi khác nhau như Quỹ bảo hiểm sức khoẻ, Quỹ khám chữa bệnh nhân đạo, Quỹ BHYT tự nguyện…sau một thời gian và từ những kết quả thu được trong thực hiện thí điểm đã cho thấy hướng đi đúng đắn trong việc lựa chọn chính sách BHYT để huy động nguồn tài chính ổn định.Trên cơ sở những kết quả đạt được và kinh nghiệm rút ra trong quá trình thí điểm, ngày 15/8/1992 Hội Đồng Bộ Trưởng ( nay là Chính phủ) đã ban hành nghị định 299/HĐBT kèm theo điều lệ bảo hiểm y tế, đánh dấu sự ra đời chính thức của chính sách BHYT ở nước ta. 2.1.2/Giai đoạn hình thành chính sách, xây dựng bộ máy thực hiện chính sách( năm 1992 -T8/1998) Chính sách BHYT trong giai đoạn này thực hiện theo điều lệ BHYT ban hành kèm theo nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 và được bổ sung bằng nghị định số 47/CP ban hành ngày 6/6/1994. Đối tượng tham gia BHYT bao gồm: cán bộ, công chức, viên chức, cán bộ hưu trí, mất sức lao động ở các khu vực hành chính sự nghiệp, người lao động khu vực sản xuất kinh doanh của Nhà nước và tư nhân nếu có từ 10 lao động trở lên.Các đối tượng khác tham gia BHYT theo khả năng và nhu cầu trên cơ sở tự nguyện. Phạm vi quyền lợi: đảm bảo quyền lợi cơ bản trong khám chữa bệnh, cả nội trú và ngoại trú và không thực hiện cùng chi trả. Mức đóng đối với đối tượng tham gia bắt buộc được quy định là 3% mức lương và phụ cấp theo lương, trong đó người lao động đóng 1% và người sử dụng lao động đóng 2%. Về tổ chứa thực hiện BHYT: trong giai đoạn này hệ thống BHYT trực thuộc Bộ Y tế và được tổ chức theo quy định của thông tư 11/BYT-TT ngày 17/9/1992 của Bộ Y tế, bao gồm cơ quan BHYT thuộc Bộ Y tế và BHYT tỉnh, thành phố là một bộ phận trực thuộc sở Y tế. Quỹ BHYT được quản lí theo từng tỉnh, hạch toán độc lập, không có sự bù đắp, điều tiết, hỗ trợ lẫn nhau( theo mô hình đa quỹ).Cơ quản BHYT ở trung ương có trách nhiệm quản lí ,hướng dẫn chuyên môn, nghiệp vụ với BHYT các tỉnh và ngành dưới sự giám sát của hội đồng BHYT Việt Nam. BHYT tỉnh, thành phố và ngành chịu sự giám sát của hội đồng quản trị BHYT địa phương hoặc của ngành. Trong giai đoạn này, mặc dù còn non trẻ, chưa có kinh nghiệm, nhiều khó khăn, vướng mắc trong tổ chức thực hiện nhưng đã đạt được những kết quả nhất định. Số người tham gia BHYT ngày càng tăng. Năm 1995, số người tham gia BHYT đạt trên 7,1 triệu người, tăng gần gấp đôi năm 1993; năm 1998 đạt trên 9.89 triệu thẻ, tăng gần gấp 3 lần năm 1993. Một số hạn chế: do hệ thống văn bản pháp luật quy định chưa đồng bộ, vừa làm vừa hoàn thiện nên cả ba bên: người tham gia bảo hiểm, cơ quan bảo hiểm và cơ sở khám chữa bệnh đều có những khó khăn, vướng mắc. Các vấn đề phổ biến là: chủ sử dụng lao động tìm cách không mua bảo hiểm cho người lao động, nên số người tham gia BHYT còn rất ít; quỹ không tập trung thống nhất mà do các địa phương tự quản lí dẫn đến tình trạng quyền lợi BHYT không thống nhất trên phạm vi toàn quốc; khi một địa phương có nguy cơ mất cân đối thì chưa có cơ chế điều tiết; các địa phương coi quỹ BHYT là một nguồn ngân sách, nên nguồn ngân sách kết dư của quỹ BHYT đã được một số địa phương điều tiết để chi cho các khoản mục chi tiêu khác. Trong giai đoạn 1993-1998, mặc dù số người tham gia BHYT ngày càng tăng nhưng vấn đề nóng bỏng của giai đoạn này là tình trạng bội chi quỹ khám chữa bệnh. Trên thực tế việc quản lí BHYT trên cả nước gặp khó khăn, đặc biệt là vấn đề không thống nhất giữa các địa phương, các quỹ BHYT trong giải quyết quyền lợi BHYT. Bên cạnh đó với sự đổi mới điều kiện kinh tế trong những năm 90, đời sống người dân được cải thiện rõ rệt, hệ thống y tế được cải tạo, nâng cấp, người dân có điều kiện tiếp cận với dịch vụ y tế tốt hơn, với công nghệ cao hơn, sử dụng thuốc thế hệ mới, do đó chi phí khám chữa bệnh cũng gia tăng nhanh chóng. Hệ thống BHYT đứng trước nguy cơ mất cân đối thu chi. Bảo hiểm y tế tự nguyện tuy đã bước đầu hình thành và phát triển nhưng việc tổ chức thực hiện còn nhiề._.u khó khăn do thiếu quy định cụ thể. 2.1.3/ Giai đoạn từ tháng 8/1998 đến tháng 6/2005 (từ khi ban hành nghị định số 58/1998/ NĐ-CP của Chính phủ ngày 13/8/1998)- giai đoạn mở rộng đối tượng, củng cố bộ máy tổ chức. Để giải quyết những bất cập trong quá trình thực hiện nghị định số 299, ngày 13/8/1998, Chính phủ đã ban hành nghị định số 58/1998/ NĐ-CP nhằm mở rộng chính sách BHYT, đa dạng hóa các loại hình bảo hiểm để mở rộng đối tượng tham gia. Xác định rõ trách nhiệm và nghĩa vụ của các bên liên quan đến tổ chức thực hiện BHYT; đảm bảo cân đối quỹ, thống nhất quyền lợi giữa các địa phương, các đối tượng; thống nhất quản lí để việc triển khai được đồng bộ. Các điểm mới quan trọng được sửa đổi bổ sung trong nghị định 58 so với nghị định 299 là: -Bộ máy thực hiện BHYT được tổ chức thống nhất từ trung ương đến địa phương và trực thuộc bộ Y tế. - Qũy BHYT được quản lí tập trung, thống nhất trên phạm vi cả nước và được hạch toán độc lập với ngân sa chs Nhà nước. - Mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc đối với cán bộ xã, phường, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng, người làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ương đến xã phường, các đối tượng là người có công theo pháp lệnh ưu đãi người hoạt động cách mạng. - Quyền lợi được mở rộng hơn, được thanh toán một phần chi phí đối với các trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu hoặc tự chọn thầy thuốc. - Bảo hiểm y tế tự nguyện đã có khung pháp lí cụ thể hơn đến triển khai thực hiện( quy định lệ phí thu, chi, phân bổ nguồn quỹ cho các hoạt động khám chữa bệnh và y tế học đường). - Qũy KCB được phân bổ để chi cho chăm sóc sức khỏe ban đầu; đảm bảo thanh toán cho KCB ngoại trú và chi trả theo dịch vụ đối với nội trú. - Qũy quản lí được trích trên tỉ lệ thu ( 8,5%) để chi cho con người, cơ sở vật chất và các hoạt động quản lí hành chính khác của hệ thống BHYT. - Áp dụng quy định” cùng chi trả” 20% chi phí KCB đối với một số đối tượng( trừ học sinh, người về hưu, người nghèo, người có công với cách mạng) như một biện pháp kiểm soát, chống lạm dụng quỹ BHYT. Trong giai đoạn này có sự thay đổi về tổ chức hệ thống: từ 1/3/2003 hệ thống BHYT được chuyển giao từ Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam theo Quyết định số 20/QĐ-TTg ngày 20/1/2002 của Thủ tướng Chính phủ.Với sự sát nhập này quỹ BHYT trở thành quỹ thành phần của quỹ BHXH được quản lí tập trung, thống nhất toàn diện theo quy chế quản lí tài chính đối với BHXH Việt Nam.Cơ chế quản lí BHYT theo mô hình đơn quỹ tập trung, với sự quản lí điều hành của bộ máy vừa làm BHYT, vừa thu và chi trả lương hưu và các chính sách khác của BHXH nên đã tạo ra nhiều thay đổi trong chính sách thực hiện BHYT. 2.1.4/ Giai đoạn từ tháng 7/2005 đến nay( kể từ khi ban hành nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ): giai đoạn mở rộng BHYT cho các đối tượng xã hội với sự hỗ trợ của Nhà nước. Sau 7 năm thực hiện, nghị định 58/1998/NĐ-CP đã mang lại những kết quả đáng khích lệ trên nhiều mặt: đối tượng tham gia nagỳ càng tăng, đến cuối năm 2004 đã bao phủ khoảng 23% dân số theo cả 2 hình thức là BYHT bắt buộc và BHYT tự nguyện; số thu từ BHYT chiếm khoảng 28-32% tổng chi ngân sách Nhà nước cấp cho cơ sở KCB, vừa đảm bảo nguồn thu cho cơ sở KCB vừa đảm bảo tính công bằng trong KCB thông qua cơ chế bảo hiểm trên phạm vi cả nước. Tuy nhiên, bên cạnh một số kết quả đạt được cùng với sự phát triển kinh tế- xã hội và một số chính sách mới ban hành liên quan đến hệ thống y tế, cơ sở KCB, nghị định 58 cũng đã bộc lộ một số bất cập cần phải điều chỉnh, bao gồm: - Một số đối tượng thực hiện BHYT bắt buộc nhưng chưa bổ sung vào nhóm thực hiện BHYT bắt buộc, Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện mới chỉ dựng lại ở học sinh, sinh viên, chưa mở rộng sang các đối tượng khác. - Chưa quy định rõ phạm vi, mức độ quyền lợi mà người tham gia BHYT được hưởng trong khi sự tiến bộ về khoa học và công nghệ trong y học lại phát triển rất nhanh (chụp cổng hưởng từ, nội soi, các loại vật tư tiêu hao đặc biệt…) - Phương thức chi trả 20% chi được thực hiện ở một số đối tượng là những người có mức đóng góp cao( viên chức,cán bộ, đương chức, người lao động trong các doanh nghiệp…) nhưng lại ít sử dụng dịch vụ y tế, điều này được cho là không bình đẳng giữa các nhóm đối tượng. - Phương thức thanh toán duy nhất là theo phí dịch vụ, vừa tăng chi phí hành chính vừa chứa đựng rủi ro cao đối với sự an toàn quỹ của hệ thống BHYT và không có tác dụng khuyến khích cơ sở KCB và người tham gia bảo hiểm tiết kiệm và nâng cao hiệu quả chi phí. - Qũy BHYT kết dư tương đối lớn ( hơn 2000 tỷ đồng) trong khi quyền lợi của người bệnh còn có nhiều bất cập( nhiều dịch vụ kĩ thuật cao chưa được thanh toán, khống chế trần thanh toán trong nội trú…) - Trách nhiệm của các cơ quan Nhà nước về BHYT chưa rõ, chưa đầy đủ sau khi BHYT sát nhập với BHXH. Để giải quyến những bất cập trên ngày 16/5/2005 Chính phủ ban hành nghị định số 63/2005/NĐ-CP kèm theo điều lệ BHYT sửa đổi: - Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được mở rộng đến tất cả các đối tượng có quan hệ lao động có hợp đồng lao động từ 3 tháng trở lên, giáo viên trong các cơ sở bán công, tư thục, đặc biệt là với các đối tượng chính sách xã hội và người nghèo với sự hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước. - Mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện: bên cạnh BHYT học sinh, BHYT còn triển khai dưới hình thức BHYT hộ gia đình, hội viên hội đoàn thể. - Mở rộng quyền lợi thanh toán cho một số dịch vụ như xét nghiệm chẩn đoán HIV; chi phí vận chuyển cho một số nhóm đối tượng; thanh toán trong trường hợp khám chữa bệnh tự chọn theo tuyến chuyên môn kĩ thuật phù hợp. - Mở rộng cơ sở KCB BHYT, cả công lập và tư nhân; thay đổi cơ chế cùng chi trả; ngoài cơ chế thanh toán theo phí dịch vụ, bổ sung các phương thức thanh toán với cơ sở KCB theo phương thức khám định suất hoặc thanh toán theo chẩn đoán. - Toàn bộ phí BHYT được sử dụng để thanh toán chi phí KCB, không trích chi cho bộ máy; quỹ KCB được điều hòa chung. - Bộ Y tế cùng Bộ Tài chính, Bộ Nội vụ cùng UBND các tỉnh thành phố thực hiện chức năng quản lí Nhà nước về BHYT; cơ quan thực hiện BHYT là Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Với các điều chỉnh như trên sau hơn 2 năm thực hiện số đối tượng tham gia BHYT gia tăng nhanh chóng, cả bắt buộc và tự nguyện. 2.2/ Thực trạng quản lí quỹ BHYT: 2.2.1/ Quản lí nguồn hình thành quỹ BHYT: * Quản lí phí BHYT - Xây dựng mức phí BHYT Việc quản lí thu của BHYT bao gồm việc quản lí để đối tượng tham gia mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT. Để công tác thu thực sự đạt hiệu quả thì cần phải có một kế hoạch thu rõ ràng. Để có được một quá trình thu đạt hiệu quả thi việc quy định mức phí là một điều kiện rất quan trọng. Mức đóng BHYT bắt buộc về cơ bản không thay đổi trong những năm qua với mức quy định là 3% tiền lương và phụ cấp, như vậy mức đóng BHYT tăng tuyệt đối là nhờ điều chỉnh tiền lương. Hiện nay mức đóng BHYT ở cả 2 khu vực BHYT bắt buộc và tự nguyện có sự chênh lệch lớn và chưa đáp ứng được so với nhu cầu chi phí thực tế.Mặc dù số đối tượng tham gia BHYT tăng nhưng mức đóng bình quân không tăng vì số đối tượng mới tham gia chủ yếu là người nghèo đóng phí thấp (60000/người/năm 2006 và 80000/người/2007), chỉ bằng 1/5 mức đóng bình quân của đối tượng bắt buộc. Năm 2006 mức đóng BHYT bình quân chung là 130.84đồng/người/năm; mức đóng bình quân của nhóm bắt buộc là 316.178 đồng/người/năm và của nhóm tự nguyện là 67.077 đồng/người/năm, chỉ bằng 1/5 mức đóng trung bình của nhóm bắt buộc.Với mức đóng thấp so với phạm vi quyền lợi và các yếu tố tăng giá khác, quỹ BHYT đã mất cân đối thu chi từ năm 2005. Việc quy định từng mức thu của các đối tượng tham gia BHYT được quy định cụ thể như sau: - Căn cứ vào đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng phí BHYT được áp dụng như sau: -Người lao động Việt Nam làm việc theo hợp đồng lao động đủ từ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không thời hạn trong các doanh nghiệp, các cơ quan, tổ chức sau: + Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo luật doanh nghiệp Nhà nước bao gồm: doanh nghiệp hoạt động sản xuất, kinh doanh, doanh nghiệp hoạt động công ích, doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang. + Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo luật doanh nghiệp, bao gồm: công ty trách nhiệm hữu hạn, công ty cổ phần, công ty hợp danh, doanh nghiệp tư nhân. + Doanh nghiệp hoạt động theo luật đầu tư nước ngoài tại Việt Nam, bao gồm: doanh nghiệp liên doanh, doanh nghiệp 100% vốn nước ngoài. + Doanh nghiệp thuộc các ngành nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp. + Hợp tác xã được thành lập và hoạt động theo luật hợp tác xã. + Doanh nghiệp của các tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội. + Các cơ quan Nhà nước, đơn vị sự nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghề nghiệp và các tổ chức xã hội khác. + Trạm y tế xã, phường, thị trấn. + Các trường mầm non, giáo dục công lập. + Cơ quan tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức nước ngoài tại Việt Nam, trừ trường hợp điều ước quốc tế, hiệp định đa phương, song phương mà nước cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam đã kí kết hoặc tham gia có quy định khác. + Cơ sở bán công, dân lập, tư nhân hoặc thuộc các ngành văn hoá, y tế, giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục thể thao và các ngành sự nghiệp khác. + Các tổ chức có sử dụng lao động được thành lập và hoạt động hợp pháp. - Người lao động quy định tại khoản trên mà nếu làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn dưới 3 tháng, mà khi hết thời gian hợp đồng mà vẫn tiếp tục làm việc hoặc giao kết hợp đồng mới với người sử dụng lao động thi phải tham gia BHYT bắt buộc. - Các đối tượng thuộc quy định ở trên mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương theo ngạch bậc, chức vụ, tiền công hàng tháng ghi trong hợp đồng và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niên vượt khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lưu. Trong đó cơ quan, đơn vị, tổ chức doanh nghiệp đóng góp 2% và người lao động là 1%. - Người sử dụng lao động có trách nhiệm trích tiền đóng góp BHYT thuộc trách nhiệm của mình và thu tiền đóng BHYT cho người lao động theo tỷ lệ quy định để nộp cho các cơ quan BHXH theo định kì hàng tháng. - Nhà nước khuyến khích người sử dụng lao đông trong các doanh nghiệp đóng toàn bộ phí BHYT cho người lao động. Trong trường hợp này thì phí BHYT cho người doanh nghiệp được hạch toán 2% vào chi phí sản xuất và 1% từ quỹ doanh nghiệp. * Cán bộ công chức, viên chức theo pháp lệnh cán bộ công chức, viên chức với mức đóng hàng tháng bằng 3% tiền lương theo ngạch bậc, chức vụ và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niên vượt khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lưu. Trong đó cơ quan quản lí cán bộ, công chức, viên chức có trách nhiệm đóng 2%; cán bộ, viên chức đóng 1%. * Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng với mức đóng bằng 3% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động. Cơ quan BHXH lập danh sách và đóng cả 3%. * Cán bộ xã phường thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng theo quy định, người đang hưởng trợ cấp tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp hàng tháng, không thuộc đối tượng tham gia BHYT khác; công nhân cao su nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng : mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu chung. Cơ quan BHXH lập danh sách và đóng cả 3%. * Đại biểu quốc hội, đại biểu hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp, không thuộc biên chế Nhà nước và biên chế của các tổ chức chính trị - xã hội không hưởng chế độ BHXH hàng tháng và không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc khác: mức đóng BHYT bằng 3% tiền lương tối thiểu chung.Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương lập danh sách và đóng phí BHYT cho đại biểu quốc hội thuộc đoàn đại biểu danh sách và đóng phí BHYT cho các đại biều thuộc đoàn đại biểu quốc hội của đại phương. Hội đồng nhân dân từng cấp lập danh sách và có trách nhiệm đóng BHYT cho đại biểu của hội đồng nhân dân cấp đó, ngân sách Nhà nước đảm bảo nguồn kinh phí đóng BHYT cho đối tượng này theo phân cấp ngân sách Nhà nước hiện hành. * Người có công với cách mạng đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng theo quy định, không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc quy định tại các điều trên, gồm: - Người hoạt động cách mạng trước tháng tám năm 1945 - Vợ hoặc chồng, bố mẹ đẻ, con của liệt sĩ, người có công nuôi liệt sĩ. - Anh hùng lực lượng vũ trang, anh hùng lao động, bà mẹ Việt Nam anh hùng. - Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh bị mất sức lao động như thương tật từ 21% trở lên, kể cả thương binh loại B được xác nhận từ trước 31/12/1993 trở về trước. - Người hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày có giấy chứng nhận theo quy định. - Bệnh binh mất sức lao động do bệnh tật từ 61% trở lên, kể cả bệnh binh bị mất sức lao động từ 41% đến 60% được xác nhận từ 31/12/1994 trở về trước. - Người có công giúp đỡ cách mạng. - Người được hưởng trợ cấp phục vụ và con thứ nhất, thứ hai dưới 18 tuổi của thương binh, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên. - Các đối tượng khác theo quy định của pháp luật. Mức đóng BHYT hàng tháng của các đối tượng trên là 3% tiền lương tối thiểu. Cơ quan lao động – thương binh và xã hội lập danh sách và đóng cả 3% từ nguồn ngân sách Nhà nước. *Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hoá học do Mĩ sử dụng trong chiến tranh tại Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng: mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% mức lương tối thiểu chung. Cơ quan lao động – thương binh và xã hội lập danh sách và đóng cả 3% từ nguồn ngân sách Nhà nước. * Cán bộ xã già, yếu nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng theo quy định thì có mức đóng là 3% tiền lương tối thiểu, Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn nơi đối tượng đang hưởng trợ cấp cư trú lập danh sách, đăng kí với cơ quan BHXH và đóng cả 3%. * Thân nhân sĩ quan Quân đội nhân dân đang tại ngũ; thân nhân sĩ quan nghiệp vụ đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc khác, bao gồm: - Bố, mẹ đẻ của sĩ quan; bố, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng sĩ quan. - Bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp của sĩ quan, của vợ hoặc chồng sĩ quan. - Vợ hoặc chồng của sĩ quan. - Con đẻ, con nuôi hợp pháp của sĩ quan dưới 18 tuổi, con đẻ, con nuôi hợp pháp của sĩ quan đủ 18 tuổi trở lên nhưng bị tàn tật, mất khả năng lao động theo quy định của pháp luật. Mức đóng BHYT hàng tháng của thân nhân sĩ quan bằng 3% tiền lương tối thiểu. Bộ Quốc phòng, Bộ Công an ( sau khi thống nhất với Bộ Y tế, Bộ Tài chính) hướng dẫn về trách nhiệm, phương thức đóng BHYT cho đối tượng này Các đối tượng bảo trợ xã hội: mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu chung. Ủy ban nhân dân xã lập danh sách và đóng cả 3% cho đối tượng hưởng trợ cấp xã hội tại cộng đồng từ nguồn ngân sách xã. Trung tâm nuôi dưỡng, trung tâm bảo trợ xã hội lập danh sách và đóng cả 3% cho đối tượng đang sống tại trung tâm từ nguồn ngân sách Nhà nước cấp cho trung tâm. * Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và người cao tuổi không nơi nương tựa được trợ cấp hàng tháng tại cộng đồng hoặc được nuôi dưỡng tại các cơ sở nuôi dưỡng tập trung ( không thuộc đối tượng BHYT bắt buộc khác) mức đóng BHYT tạm thời là 50.000 đồng/ người/ năm. * Các đối tượng được hưởng chế độ khám, chữa bệnh cho người nghèo. Mức đóng BHYT tạm thời là 50.000 đồng/ người/ năm. Cơ quan lao động - thương binh và xã hội lập danh sách và mua BHYT cho đối tượng này từ nguồn ngân sách Nhà nước. * Cựu chiến binh thời kì chống Pháp, Mĩ ngoài các đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc theo quy định, bao gồm quân nhân, công nhân viên Quốc phòng đã chiến đấu và phục vụ chiến tranh trong các đơn vị thuộc Quân đội nhân dân Việt Nam từ ngày 30/4/1975 trở về trước: mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu do ngân sách Nhà nước. Hội cựu chiến binh nơi đối tượng cư trú lập danh sách gửi Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn để gửi Hội cựu chiến binh cấp tỉnh phê duyệt và báo cáo ủy ban nhân dân cấp tỉnh bố trí ngân sách theo phân cấp ngân sách hiện hành. * Lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được Nhà nước Việt Nam cấp học bổng: mức đóng BHYT bằng 3% suất học bổng hàng tháng, do cơ quan cấp học bổng lập danh sách và đóng cả 3%. Nhờ có những căn cứ đó mà BHYT đã có những dự toán thu đạt được hiệu quả cao. Kế hoạch thu và kết quả thực hiện luân chuyển tăng dần qua các năm. Mức đóng BHYT là cơ sở để quyết định mức hưởng thụ quyền lợi của bệnh nhân BHYT và các cơ sở KCB.Vì vậy việc điều chỉnh từng bước mức đóng BHYT của các đối tượng cho phù hợp là vấn đề quan trọng cần được xem xét trong thời gian tới. Bảng 2.1: Số người tham gia và diện bao phủ BHYT ( nghìn người ) Năm Tổng số người có BHYT Tỷ lệ % dân số có BHYT BHYT bắt buộc BHYT tự nguyện BHYT người nghèo 1993 4060 5,4 3740 320 - 1994 4260 5,9 3720 540 - 1995 7100 9,6 4870 2230 - 1996 8630 9,6 5560 3070 - 1997 9540 12,6 5730 3810 - 1998 9892 12,7 6069 3689 134 1999 10232 13,4 6355 3384 493 2000 10622 13,4 6394 3387 841 2001 11340 15,8 6685 3441 1214 2002 13032 16,5 6975 4392 1665 2003 16471 20,5 8118 5099 3254 2004 18366 22,4 8190 6394 3772 2005 23208 28 9228 9133 4847 2006 36778 42 10483 11120 15175 ( Nguồn Bộ Y tế ) * Tổ chức thu quỹ BHYT Nguồn thu của quỹ BHYT tăng theo số người tham gia cũng như có sự điều chỉnh về mức lương đóng BHYT đối với một số đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. Tổng thu BHYT năm 2006 đạt 4812 tỷ đồng, tăng gần 1800 so với năm 2005. Tổng thu từ quỹ BHYT chiếm khoảng 15,5% tổng thu của quỹ và số thu năm 2007 ước đạt là 5821 tỷ đồng. Ngân sách Nhà nước vẫn có vai trò quan trọng trong tổng thu của quỹ BHYT vì toàn bộ các nhóm đối tượng diện chính sách, người nghèo, thân nhân sĩ quan quân đội và thân nhân sỹ quan nghiệp vụ công an…đều do ngân sách Nhà nước đóng. Đến năm 2004, quỹ bảo đảm cân đối thu chi và còn kết dư. Từ năm 2005, đặc biệt sau khi nghị định 63 có hiệu lực, tổng chi của qũy BHYT của năm 2006 lên tới 6022 tỷ, tăng hơn 2800 tỷ đồng so với tỏng chi năm 2005. Số chi tăng rất nhanh, vượt quá số thu đã gây mất cân đối thu chi của quỹ. Năm 2005 quỹ bội chi gần 137tỷ đồng và năm 2006 bội chi gần 1210 tỷ đồng. Sau khi sát nhập BHYT với BHXH, toàn bộ nguồn thu của quỹ BHYT được sử dụng để thanh toán chi phí KCB của người bệnh. Chi phí hành chính, quản lí được sử dụng từ nguồn chi chung của BHXH Việt Nam theo quy chế quản lí tài chính đối với BHXH do Thủ tướng chính phủ ban hành. Việc không phải trích từ nguồn thu (8,5%) để chi cho quản lí, bộ máy đã tạo điều kiện để tăng thêm kinh phí chi cho KCB, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT. * Tổ chức thu bổ sung cho quỹ BHYT Đối tượng tham gia quỹ BHYT trong thời gian vừa qua ngày càng được mở rộng sau 3 lần thay đổi nghị định,đặc biệt từ khi triển khai thực hiện nghị định số 63/2005/NĐ-CP. Năm 2005 tổng số người tham gia BHYT là hơn 23,5 triệu người,tăng hơn 6 lần so với năm 1993- năm đầu thực hiện BHYT.Năm 2006 số người tham gia BHYT cả nước là 36,7 triệu người gấp 1,58 lần so với năm 2005. So với nghị định 58/1998/NĐ-CP, nghị định 63/2005/NĐ-CP đã mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc điều này đã góp phần đáng kể trong việc gia tăng nguồn thu cho ngân sách Nhà nước.Số đối tượng thu thêm lần này là: người nghèo, người có công với cách mạng, cán bộ xã phường, thị trấn, đại biểu hội đồng nhân dân, thân nhân của sĩ quan quân đội nhân dân Việt Nam, người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên, người lao động thuộc các doanh nghiệp Nhà nước không phân biệt số lượng lao động. Đồng thời các tỉnh cũng đã dần dần chuyển sang hình thức thực thanh- thực chi.Tổng thu của quỹ BHYT trong năm 2006 là 4.812.166 triệu đồng tăng gần 1800 tỷ đồng so với năm 2005,trong đó BHYT bắt buộc là 3.314.456, của BHYT tự nguyện là 745.986 triệu đồng ( chiếm khoảng 15% tổng thu của quỹ ) trong khi số đối tượng tham gia BHYT tự nguyện chiếm khoảng 30% tổng số người tham gia BHYT. Năm 2007 là 5.821.000 triệu đồng trong đó BHYT bắt buộc là 3.999.000 triệu đồng, KCB người nghèo là 1.181.000 triệu đồng, của BHYT tự nguyện là 641.000 triệu đồng. Ngân sách Nhà nước vẫn đóng vai trò quan trọng trong tổng thu của quỹ BHYT vì toàn bộ nhóm đối tượng thuộc diện chính sách như người nghèo, thân nhân sĩ quan quân đội, thân nhân sĩ quan công an…đều do ngân sách Nhà nước đóng.Đến năm 2004 quỹ vẫn đảm bảo cân đối thu chi và còn kết dư. Từ năm 2005, đặc biệt là từ khi nghị định 63 có hiệu lực, tổng chi của quỹ BHYT lên tới 6022 tỷ đồng, tăng hơn 2800 tỷ so với năm 2005, số chi tăng rất nhanh vượt quá số thu làm cho quỹ mất cân đối thu chi.Năm 2005 quỹ bội chi gần 137 tỷ đồng, năm 2006 quỹ bội chi là gần 1210 tỷ đồng. Mức đóng BHYT ở cả 2 khu vực BYYT bắt buộc và tự nguyện đều chưa đáp ứng được nhu cầu so với chi phí thực tế. Trong khi mức đóng BHYT là cố định thì nhu cầu KCB lại càng tăng cao, cùng với đó ngành y tế tăng cường ứng dụng những tiến bộ khoa học kĩ thuật, công nghệ tiên tiến hiện đại vào quy trình chuẩn đoán và điều trị đã đẩy nhanh tốc độ chi phí, kéo theo tình trạng mất cân đối việc thu- chi quỹ trong thời gian qua.Đây cũng là một trong những nguyên nhân cơ bản làm ảnh hưởng đến quyền lợi của bệnh nhân BHYT và các cơ sở KCB. Điều chỉnh từng bước mức đóng BHYT phù hợp là giải pháp quan trọng tạo cơ sở mở rộng hơn nữa quyền lợi của bệnh nhân BHYT và phát triển quỹ BHYT trong thời gian tới. Bảng 2.2: Số thu của quỹ BHYT theo các nhóm đối tượng ( tỷ đồng) Năm Tổng thu Bắt buộc Người nghèo Tự nguyện 2000 995.4 874 25.4 96 2001 1180.2 1075 28.2 77 2002 1307.2 1160.8 27.5 118.9 2003 2027.7 1754.6 99.8 173.3 2004 2536.4 2132 161.6 242.8 2005 3065.2 2466 205.3 393.9 2006 4812.1 3314.5 751.7 745.9 ( Nguồn Bộ Y tế ) 2.2.2/ Quản lí sử dụng quỹ BHYT: Nghị định số 63 đã quy định các cơ sở KCB công lập và ngoài công lập đủ điều kiện chuyên môn kĩ thuật đều được kí hợp đồng KCB cho người bệnh có thẻ BHYT. Quy định này đã tạo điều kiện cho người tham gia BHYT có thể lựa chọn nơi KCB ban đầu phù hợp và thuận lợi với mỗi người.Đây cũng là định hướng rất phù hợp với chủ trương xã hôi hóa y tế , giải quyết một phần tình hình quá tải hiện nay tại các cơ sỏ y tế Nhà nước. Quản lí việc sử dụng quỹ BHYT bao gồm các nội dung sau: quản lí chi cho hoạt động KCB; quản lí chi hoạt động bộ máy. * Về tổ chức KCB: - Cơ sở KCB bảo hiểm y tế: + Các cơ sở KCB công lập có đủ các tiêu chuẩn chuyên môn kĩ thuật theo các quy định KCB cho người bệnh có thẻ BHYT bao gồm: trạm y tế xã, phường, thị trấn ( gọi chung là trạm y tế xã ), trạm y tế của các cơ quan, doanh nghiệp… + Các cơ sở y tế ngoài công lập bao gồm: phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh và bệnh viện được kí hợp đồng KCB BHYT nếu có đủ các điều kiện về pháp lí và chấp thuận về mức phí và cơ chế thanh toán như đối với cơ sở KCB công lập. - lựa chọn đăng kí nơi khám, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh. Người có thẻ BHYT được lựa chọn được lựa chọn một trong số cơ sở KCB ban đầu thuận lợi, có quyền đề nghị cơ quan BHXH thay đổi nơi đăng kí ban đầu vào mỗi quỹ; khi tình trạng của người bệnh có thẻ BHYT vượt quá khả năng chuyên môn kĩ thuật của cơ sở KCB, người bệnh được chuyển tuyến điều trị. - Thủ tục cần thiết khi KCB: + Khi KCB tại cơ sở đăng kí KCB ban đầu, người có thẻ BHYT phải xuất trình BHYT còn giá trị sử dụng và một giấy tờ tùy thân có ảnh. + Đối với trường hợp khám lại theo hẹn của bác sĩ, người có thẻ BHYT phải xuất trình giấy tờ như trên và giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB. + Đối với trường hợp chuyển viện: người có thẻ BHYT phải xuất trình giấy tờ đầy đủ và hồ sơ chuyển viện theo quy định. + Người bệnh phải xuất trình ngay thẻ BHYT và các giấy tờ cần thiết khi KCB, nếu trình thẻ muộn thì người bệnh chỉ được hưởng quyền lợi kể từ ngày trình thẻ BHYT. - Tổ chức KCB cho người bệnh có thẻ BHYT: Các cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT theo hợp đồng đã kí kết với cơ quan BHXH nhằm đảm bảo tốt quyền lợi cho người tham gia BHYT, cụ thể: + Tổ chức tiếp đón và hướng dẫn người có thẻ BHYT khi đến KCB. + Kiểm tra và quản lí thẻ BHYT và giấy chuyển viện ngay khi người bệnh đến KCB. + Trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn thì cơ sở KCB có trách nhiệm chuyển viện theo đúng quy định về tuyến chuyên môn kĩ thuật và quy chế, thủ tục chuyển viện của Bộ Y tế. + Cơ sở KCB đảm bảo tốt công tác KCB cho người bệnh, chỉ định làm các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và các kĩ thuật chuyên môn cần thiết đảm bảo hợp lí, an toàn theo đúng quy định… + Chỉ định dùng thuốc, cấp phát thuốc cho người bệnh theo đúng quy định, cả nội trú và ngoại trú theo đúng danh mục thuốc, không kê đơn để người bệnh tự mua. + Khi tiếp nhận người bệnh từ nơi khác chuyển đến, nếu xét thấy không cần điều trị nội trú, cơ sở KCB có trách nhiệm cấp phát thuốc điều trị ngoại trú hoặc chỉ định điều trị và chuyển người bệnh về điều trị tại tuyến chuyên môn phù hợp. + Thực hiện nghiêm túc việc thống kê chi phí các dịch vụ y tế mà người bệnh BHYT đã sử dụng, ghi chép đầy đủ, chính xác các thông tin liên quan trong quá trình KCB để làm cơ sở thanh toán với cơ quan BHXH. + Sở y tế các tỉnh thành phố trực thuộc trung ương và cơ quan quản lí thuộc các bộ, ngành khác có trách nhiệm chỉ đạo các cơ sở KCB trực thuộc tổ chức tốt công tác KCB BHYT theo đúng quy định… * Về thanh toán chi phí KCB: - Thanh toán giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB + Thanh toán theo phí dịch vụ . Nguyên tắc và nội dung thanh toán Thanh toán theo phí dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của các dịch vụ y tế mà người bệnh BHYT sử dụng. Chi phí về thuốc, vật tư tiêu hao y tế, dịch truyền được thanh toán theo giá mua vào của cơ sở KCB. Mức phí KCB tại cơ sở y tế xã do chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương quy định tạm thời dựa trên khung giá áp dụng cho bệnh viện tuyến huyện do liên Bộ Y tế - Tài chính quy định. Đối với các cơ sở y tế ngoài công lập có kí hợp đồng KCB BHYT thì áp dụng bảng giá của cơ sở công lập tương đương với tuyến chuyên môn. . Phương thức thanh toán Đối với các cơ sở KCB BHYT có thực hiện KCB nội trú và ngoại trú: cơ sở KCB được sử dụng 90% quỹ BHYT để chi trả chi phí BHYT đăng kí KCB tại cơ sở đó và chi phí KCB tại các cơ sở khác trong trường hợp được chuyển tuyến, cấp cứu, hay KCB theo yêu cầu riêng. Đối với các cơ sở KCB chỉ thực hiện KCB ngoại trú: cơ sở được sử dụng 45% quỹ BHYT tính trên tổng số thẻ mức phí BHYT bình quân của tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương để chi trả chi phí KCB ngoại trú tại cơ sơ KCB đã đăng kí. Đối với trạm y tế xã : cơ quan BHXH kí hợp đồng với bệnh viện đa khoa tuyến huyện để tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT đăng kí KCB ban đầu tại trạm y tế xã. Cơ quan BHXH thực hiện thanh toán chi phí KCB của người có thẻ BHYT tại các cơ sở KCB BHYT khác và khấu trừ tương ứng vào nguồn kinh phí KCB BHYT được sử dụng của cơ sở KCB nơi người có thẻ BHYT đăng kí KCB ban đầu. Trường hợp đã cấp bù mà vẫn còn thiếu do ít số thẻ đăng kí KCB ban đầu, có nhiều người mắc bệnh nặng, bệnh tính có chi phí KCB lớn do tính chất đặc biệt về đối tượng người bệnh của cơ sở KCB thì cơ quan BHXH có trách nhiệm cân đối quỹ BHYT để thanh toán kịp thời phần chi phí vượt, đảm bảo quyền lợi cho người chữa bệnh và cơ sở KCB. Cơ quan BHXH có trách nhiệm ứng trước cho cơ sở KCB một khoản kinh phí tối thiểu bằng 80% số tiền KCB đã được quyết toán của quý trước, khi quyết toán hai bên cân đối bù trừ và BHXH thực hiện tạm ứng tiếp quý sau. Đến cuối năm vào tháng 11 cơ quan BHXH có trách nhiệm tạm ứng trước kinh phí để cơ sở KCB chủ động mua thuốc, vật tư y tế tiêu hao phục vụ người bệnh năm sau. Thanh toán của quỹ BHYT cho người bệnh ngày càng tăng. Năm 2004 tổng số chi cho KCB của quỹ BHYT là 2.132 tỷ đồng; năm 2005 là 3.202 tỷ đồng và năm 2006 là hơn 6.022 tỷ đồng, tăng gần 2 lần so với năm 2005. Mức chi bình quân một lần KCB ngoại trú và nội trú ở các tuyến đều gia tăng nhanh chóng, nhất là ở tuyến tỉnh và tuyến trung ương. * Về quản lí chi hoạt động bộ máy: Trước khi có điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ – CP, quỹ BHYT được quản lí phân tán tại các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương dẫn tới việc thực hiện chính sách BHYT không thống nhất giữa các địa phương với nhau.Sau khi nghị định trên ra đời thì quỹ BHYT và hệ thống các cơ quan BHYT đã được quản lí tập trung thống nhất. Vì vậy chính sách BHYT cũng đã được thực hiện thống nhất trong cả nước. Quỹ BHYT được quản lí tập trung nên đã có thể thực hiện được việc điều tiết quỹ BHYT từ nơi thừa sang nơi thiếu. Các tỉnh có số thu BHYT thấp do có đông đối tượng tham gia BHYT là cán bộ hưu trí, mất sức, người có công với cách mạng, người nghèo… đã được hỗ trợ đáng kể từ quỹ BHYT, đảm bảo được nguồn chi trả chi phí KCB cho người có thẻ BHYT và tạo điều kiện thuận lợi để phát triển, mở rộng đối tượng tham gia. Việc quản lí tập trung nguồn quỹ BHYT cũng đã mở ra cơ hội tốt cho việc đầu tư, tăng trưởng quỹ, góp phần đảm bảo và nâng cao quyền lợi của người tham gia BHYT. Thực hiện quyết định số 20/2002/QĐ- TTg của Thủ tướng Chính phủ, từ đầu năm 2003 hệ thống BHYT đã được chuyển sang BHXH Việt Nam. Với bộ máy tổ chức quản lí mới, tổ chức bảo hiểm của Nhà nước được tập trung vào một mối để chỉ đạo và thực hiện chính sách bảo hiểm của Nhà nước. Tổ chức hệ thống và đội ngũ cán bộ làm công tác BHYT được củng cố và phát triển, cả về số lượng và chất lượng, từ trung ương đến địa phương. Quá trình phát triển trong những năm qua đã đào tạo, xây dựng được một đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức đủ về số lượng, đảm bảo về chất lượng để thực hiện chuyên môn BHYT, một chuyên môn khá mới mẻ đối với nước ta và là cơ sở nòng cốt để đáp ứng được yêu cầu đòi hỏi ngày càng tăng và đa dạng của BHYT trong thời gian tới. Bảng 2.3: Bảng thu, chi hàng năm của quỹ BHYT ( tỷ đồng ) Năm Thu Chi Tỷ lệ chi(%) Cân đối thu-chi hàng năm 1993 114 75 65.7 39 1994 261 189.9 72.7 71.1 1995 421 310.4 73,7 110.6 1996 555 489 88.1 66 1997 584 522 89.4 62 1998 695 567 81.6 128 1999 767 552 72 215 2000 971 ._.

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • doc10045.doc
Tài liệu liên quan